医方（三）治大气下陷方

医方（四）治喘息方

医方（五）治痰饮方

医方（六）治肺病方

医方（七）治吐衄方

医方（八）治心病方

医方（九）治癫狂方

医方（十）治痫风方

医方（十一）治小儿风证方

医方（十二）治内外中风方

医方（十三）治肢体痿废方

医方（十四）治膈食方

医方（十五）治呕吐方

医方（十六）治霍乱方

医方（十七）治泄泻方

医方（十八）治痢方

医方（十九）治燥结方

医方（二十）治消渴方

医方（二十一）治癃闭方

医方（二十二）治淋浊方

医方（二十三）治伤寒方

医方（二十四）治温病方

医方（二十五）治伤寒温病同用方

医方（二十六）治瘟疫瘟疹方

医方（二十七）治疟疾方

医方（二十八）治气血郁滞肢体疼痛方

医方（二十九）治女科方

医方（三十）治眼科方

医方（三十一）治咽喉方

医方（三十二）治牙疳方

医方（三十三）治疮科方

药物

医论

医话

医案（一）虚劳喘嗽门

医案（二）气病门

医案（三）血病门

医案（四）脑充血门

医案（五）肠胃病门

医案（六）头部病门

医案（七）肢体疼痛门

医案（八）肿胀门

医案（九）黄疸门

医案（十）痢疾门

医案（十一）大小便病门

医案（十二）不寐病门

医案（十三）痫痉癫狂门

医案（十四）伤寒门

医案（十五）温病门

医案（十六）疟疾门

医案（十七）霍乱门

医案（十八）妇女科

《医学衷中参西录》为张锡纯唯一传世的著作，其主要学术内容如下：

一、学术理论

(一)倡“衷中参西”

清末民初，西学东渐，西医学在我国流传甚快。当时，医学界有些人崇尚西学，轻视中医，有些中医则一味排斥西医，因循守旧。张氏则主张以中医为本体，撷取西医之长补中医之短，倡导“衷中参西”，并从理论、实践方面进行了尝试，《医学衷中参西录》的书名就鲜明地表明了张氏的学术主张。

在生理、病理方面，张氏于《医学衷中参西录》中有许多沟通中西医学的新见解，如：“中医谓人之神明在心，西说谓人之神明在脑，及观《内经》，皆涵盖其中也”。《素问·脉要精微论》中指出“头者精明之府”，说明神明之体在脑，所谓“心主神明”，只不过是言神明之用出于心，由此可见，中西之说虽然不同，但理可汇通。另如，认为吐衄的原因是由于阳明胃腑气机上逆，胃中之血亦恒随之上逆。“其上逆之极，可将胃壁之膜排挤破裂，而成呕血之证；或循阳明之经络上行，而成衄血之证”，此即《素问·厥论》中所言“阳明厥逆衄呕血”。其论衄血治疗，主张不论“或虚或实，或凉或热，治之者皆当以降胃之品为主”，并制平胃寒降汤、滋阴清降汤等，皆主以生赭石通降胃气，并辅以白芍、龙、牡等养阴镇潜之品，提高了本病的疗效。

在用药上，张氏认为，西药治在局部，是重在病之标也；中药用药求原因，是重在病之本也。究之，标本原宜兼顾，若遇难治之证，以西药治其标，中药治其本，则奏效必速，提出中药、西药不应互相抵牾，而应相济为用。张氏临床治疗癫痫，据中医“诸风掉眩，皆属于肝”理论，用西药臭素、抱水诸品及铅硫朱砂丸麻醉镇静治标，而后则主张徐以健脾、利痰、祛风、清火之药以铲除其病根。治疗大气下陷，下血不止之血崩症，煎服生黄芪、白术、龙骨、牡蛎、柴胡等升举固涩之品时，加服西药麦角，以加强收缩止血功效。张氏在辨证施治运用中医方药的同时，加服西药，开中西药联合应用之先河。

(二)大气下陷论

继喻昌“胸中大气说”之后，张氏在《医学衷中参西录》中对大气的认识和治疗作了进一步的阐发。

张氏认为，大气即《内经》所言之宗气，它“以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也”。因其“诚以能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。”即大气是搏聚于胸中，包举于肺外的大量阳气，它源于元气，受水谷精微的滋养，除主司呼吸外，同时对全身产生重要影响。此气撑持全身，振作精神，心及心思、脑力、百骸动作，莫不赖于此。此气一虚，呼吸即觉不利，而时时酸懒，精神昏愦，脑力、心思为之顿减。

大气之病变主要是虚而陷，其病情有缓急之别，急者可引起猝死，“大气既陷，无气包举肺外以鼓动其阖辟之机，则呼吸停顿，所以不病而猝死。缓者则因大气下陷而致呼吸不利，换气不足缺氧，全身性衰竭出现一系列表现：“有呼吸短气者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神昏健忘者，有声颤身动者，有寒热往来者，有胸中满闷者，有努力呼吸似喘者，有咽干作渴者，有常常呵欠者，有肢体痿废者，有食后易饥者，有二便不禁者，有癃闭身肿者，有张口呼气外出而气不上达，肛门突出者，在女子有下血不止，更有经水逆行者”等等。，

以上见症以心肺证候为主，常兼见脾胃证候。若单见脾胃证候而无心肺证候者，是谓中气下陷。中气下陷之重者，张氏认为有引起大气下陷之可能，“夫中气诚有下陷之时，然不若大气下陷之尤属危险也。间有因中气下陷，泄泻日久，或转致大气下陷者”。这样把大气下陷与中气下陷分别开来，确为阅历之谈。

张氏认为，引起大气下陷的原因不外劳力过度、久病和误药。如“力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复而勤于动作，或泄泻日久，或服破气药太过或气分虚极自下陷”。张氏治疗大气下陷，创制升陷汤(生黄芪、知母、桔梗、柴胡、升麻)，该方以黄芪为君，升补大气，佐知母凉润以济其之偏，柴胡引大气之陷者自左上升，升麻引大气之陷者自右上升，桔梗为药中之舟楫，导诸药之力上达胸中。若气虚极加人参或寄生，以培气之本，或更加山萸肉以防气之涣散，气虚甚者酌增升麻用量。

心肺之阳，尤赖胸中大气为之保护，大气一陷，则心肺阳分素虚者，至此而益虚，症见其人心冷，背紧，恶寒，常觉短气等。张氏认为欲助胸中心肺之阳，必须先升提下陷之大气，否则但服温补心肺之阳之剂无效，制回阳升陷汤(生黄芪、干姜、当归身、桂枝炭、甘草)以治之。

胸中大气正常，有赖于少阳、阳明之气的升发。若大气下陷，升发之气被郁，气分郁结，经络瘀滞，常见胸中满痛或胁下撑胀、腹痛等。对此，张氏又制理郁升陷汤(生黄芪、知母、当归身、桂枝尖、柴胡、乳香、没药)；对脾气虚极下陷，小便不禁者，制理脾升陷汤(生黄芪、白术、桑寄生、川断、萸肉、龙骨、牡蛎、川萆薢、甘草)治之。

(三)寒温统一，注重清透

《医学衷中参西录》论温病，主张寒温统一，认为温病治法已备于伤寒。如温病初起治宜辛凉，然辛凉之法亦备于伤寒，麻杏甘石汤“诚为温病初得之的方矣”。但其外表证未解，内有蕴热即可服用。至温病传经已深，清燥热之白虎汤、白虎加人参汤，通腑之大、小承气汤，开结胸之大、小陷胸汤，治下利之白头翁汤、黄芩汤，治发黄之茵陈桅子柏皮汤等及一切凉润、清火、育阴、安神之剂，皆可使用。并指出寒温治法之别，在于“始异而终同”。所谓“始异”，即伤寒发表可用温热，温病发表必用辛凉；谓其“终同”，即病传阳明之后，不论伤寒、温病，皆宜治以寒凉，而大忌温热。

张氏临证将温病分为风温、春温、湿温三类。认为三类温病虽见症不同，其本质皆缘郁热。“大凡病温之人，多系内有蕴热，至春阳萌动之时，又薄受外感拘束，其热即陡发而成温”。他遵循“火郁发之”之旨，治疗上主张宣散郁结，疏通气机，透邪外达。反对徒执寒凉，只清不透，使邪无由出。并自拟清解汤、凉解汤、寒解汤三方，径以石膏清其内热，又选用薄荷、连翘、蝉蜕发表，且“引胃中化而欲散之热，仍还太阳作汗而解”。正是基于对温病“郁热”这一本质的深刻认识，初起治疗即立足于清透。

温病入里化热，抑或伤寒、中风入里化热，是阳明热盛之象，张氏皆以寒凉清热为主，不复有伤寒、中风、温病之分，投以白虎汤灵活加减化裁。临证使用白虎汤，张氏有着丰富的经验，认为白虎汤之“四大”典型症状中，唯脉洪为必见之症。只要见脉洪大，又有阳明热盛之一二症，则无论外感内伤，皆可用之，不必拘泥于古人之说。

阳明腑实用三承气汤，此乃大法，然张氏认为承气力猛，倘或审证不确，即足误事。于是据其三十余年临证经验，强调“凡遇阳明应下证，亦先投以白虎汤一二剂，更改其服法，将石膏为末而不入煎，以药汤送服之”，因屡用此方奏效，遂名之曰白虎承气汤。对于温热病神昏谵语，张氏遵从陆九芝“胃热之甚，神为之昏，从来神昏之病，皆属胃家”之说，将热病神昏分为虚实两类。其脉象洪而有力，按之甚实者，可按阳明胃实治之，投以大剂白虎汤；若脉兼弦、兼数，或重按仍甚实者，治宜白虎加人参汤；对邪入阳明，淫热于肝，致肝风内动者，以白虎撤其阳明之热，生龙骨、生牡蛎以镇肝熄风。

张氏治疗温病不仅擅用白虎，而且依据病证不同，化裁组成了众多新方，如石膏粳米汤、镇逆白虎汤、通变白虎加人参汤等，皆由白虎汤衍化而来。

二、治疗经验

张氏一生勤于临证，《医学衷中参西录》记载了他丰富的临床经验，其中尤以论治中风、脱证等最具特色。

(一)分别中风论治

中风有真中、类中之别。张氏认为真中者极少，因而着意对类中进行研究、发挥。指出类中风亦即内中风，此“风自内生，非风自外来也”，其治疗分充血、贫血，以虚实论治。

1、脑充血治疗

张氏根据“血菀于上，使人薄厥”的理论，认为脑充血即《内经》中所言的煎厥、薄厥、大厥。其病位在“肝”，阴虚阳亢、上实下虚、脏腑之气升发太过或失之下行，血随气逆为主要病机。即“人之血随气行，气上升不已，血即随之上升不已，以致脑中血管充血过甚”(《医学衷中参西录·医案·脑充血门》)，有碍神经，以致语言肢体謇涩不利，口眼歪斜等等。

根据脑充血之“肝木失和，肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆，脏腑之气化皆上升太过”之病机，张氏提出治疗本病应“清其脏腑之热，滋其脏腑之阴，更降其脏腑之气，引脑部所充之血下行”的“镇肝熄风、引血下行”的原则，并创制镇肝熄风汤(怀牛膝、生赭石、生杭芍、天冬、生龙骨、生牡蛎、生龟板、玄参、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草)作为治疗本病的主方。方中赭石降胃，平肝镇冲，下行通便；牛膝善引上部之血下行，二药合用，相辅相成；玄参、天冬、白芍滋阴退热；龙骨、牡蛎、龟板、芍药敛肝火、镇熄肝风，以缓其肝气上升之势；玄参、天冬清肺制肝；山药、甘草和胃缓肝；茵陈为“青蒿之嫩者，禀少阳初生之气，与肝木同气相求，最能将顺肝木之性，且又善泻肝热”，为清凉脑部之凉药也；麦芽“善助肝木疏泄以行肾气”；川楝子善引肝气下达，又能折其更动之力。本方标本兼治，镇潜共用，引涵兼施，直中病之肯綮，确有独到之处。

此外，张氏还参照西医病理，阐述了脑充血、脑溢血、脑出血之证型及用药的不同。对脑部血管中之血渗出者，他在友人“脑充血证，宜于引血下行药中加破血之药以治之”的启发下，指出对其身体壮实者，可酌加大黄数钱以逐瘀；其身形脉象不甚壮实者，加桃仁、丹参等化瘀。并明确提出“脑充血当通大便为要务”。对脑充血后期脉象柔和而肢体痿废者，主张“少用黄芪助活血之品以通络”，但应谨慎从事。而对于“血菀于上”的脑充血者，因黄芪之情，补而兼升，气升则血必随之升，故病初应忌用黄芪，误用则凶危立见。其辨证之严谨，用药之精确，可见一斑。

2、脑贫血治疗

与脑充血证相反，张氏认为脑贫血证则为血之上注于脑过少，无以养其脑髓神经，致使脑神经失其所司。而血之上注过少，实由“宗气虚寒，不能助血上升川”。故治疗脑贫血证，主张“应峻补其胸中大气”，自拟当归补血汤益气温阳、补血活血，治疗中风脉象迟弱，身软，肢体渐觉不利，或头重目眩，或神昏健忘，甚或昏仆，移时苏醒致成偏枯者。方中主以黄芪升补胸中大气，使血随气升，上达脑中；用当归、龙眼肉、鹿角胶养血生髓；丹参、乳、没开血痹，化瘀滞；甘松助心房运行有力，以多输血于脑，且又为调养神经之品。对于脑贫血肢体痿废或偏枯，脉象极微细无力者，又拟干颓汤、补脑振痿汤治疗。并指出肢体偏废，服药久不效者，应着重补肾通络，多选用胡桃肉、地龙、马钱子等。

(二)重视冲气为病，善用镇冲降逆

冲脉为奇经八脉之一，张氏论病极重视冲气，指出“冲气上冲之病甚多，而医者识其病者甚少。即或能识此病，亦多不能洞悉其病因”。因而，对冲气的生理，尤其是冲气上冲的病因、病理、病脉、治法都作了详细阐述，自成一家之言。其述冲脉，、兼采《内》《难》之说，认为其“在胞室之两旁，与任脉相连，为肾脏之辅弼，气化相通……上系原隶阳明胃腑”，并认为“冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由于肝气恣横，素性多怒之人，其肝气之暴发，更助冲胃之气上逆”。即肾虚无以涵木，不能收敛冲气，冲气上行，肝气横逆，胃气上逆而呈上冲之弊。张氏描述的冲气上冲证，除自觉有气自下上冲，脉多弦硬而长外，主要表现有胃脘或腹中满闷，哕气，呃逆连连，呕吐不止，或见吐血、衄血等胃气上逆不降见症；或两胁痛胀，头目眩晕，甚而气火挟痰上冲，发生突然昏仆等；或为胸满窒塞，喘息大作。其治疗，主张以敛冲镇冲为主，降胃平肝为佐，独创参赭镇气汤、镇冲降胃汤等镇冲诸方。其组方特色，一为善用镇冲降逆之品，如赭石、龙、牡等；一为善用补虚固涩之品，如山萸肉、山药、白芍、芡实等，攻中有补，降敛结合，用之临床，确有良效。其冲气学说为中医临床治疗杂病又辟新径。

(三)脱分上下内外，治脱重视肝虚

张氏认为脱虽有上、下、内、外之别，概由肝虚，其云：“凡人元气之脱，皆脱在肝”。他根据肝主疏泄、调畅气机的功能，认为元气的运行和胃气的布化，全赖于肝脏正常的疏泄功能。倘肝虚则损泄元气，耗散肾气，而为上脱或下脱。“盖元气上脱由于肝，其下脱亦由于肝。诚以肝能为肾行气，即能泻元气自下出也”。(《医学衷中参西录·医案·霍乱门》)上脱之证，“喘逆迫促，脉若水上浮麻”，张氏制参赭镇气汤救之。方中以人参补虚极之诸气，借“赭石下行之力，挽回将脱之元气”；苏子助赭石降气；生山药、生白芍滋补肝胃之阴，以守持元气；山萸肉、生芡实、生龙骨、生牡蛎酸敛收涩，固摄元气。下脱，如“日夜吐泻不已，脉沉细欲无，虚极将脱者，为至危之候”，张氏以急救回阳汤救之，方用人参以回阳；山药、芍药滋阴；重用山萸肉敛肝固脱。上下两脱兼见者，挽阴回阳，以“既济汤”酸敛固涩。

除元气上脱、下脱之外，又有所谓外脱、内脱。外脱者，症见周身汗出不止，或“目睛上窜，或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息”，张氏认为此乃“肝胆虚极而元气欲脱也”。即肝阴过虚，肝风萌动，元气欲脱，用来复汤治之。内脱，如“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻……其脉象沉迟微弱，关前尤甚；其剧者，或六脉不全，或参伍不调”，此系中气自内而陷的内脱证，张氏以“升陷汤”升补下陷之气，再加山萸肉收敛气分之耗散，使升者不至复陷，共挽中气下陷所致之内脱。

从上述救脱方可见，张氏救脱善用山萸肉。他认为山萸肉味酸性温，固涩滑脱，通利九窍，流通血脉，为补肝之妙药，其救脱之功，较参、术、芪更胜。“盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳，气血将散者，皆能敛之，故救脱之药，当以萸肉为第一”。常用萸肉治疗各种虚脱危证，或配以生龙骨、牡蛎敛汗；或配人参、附子、山药、炙甘草益气回阳固脱；或配当归、熟地填补精血等。其论脱证病机及治法用药，别开生面，对后人启迪尤深。

(四)遣药制方心得

张氏制方用药颇有独到经验，通性味，善配伍，别具匠心。具体表现在以下几个方面。

1、精研药物，颇多新见

张氏认为学医的第一层功夫即是识药性，其对药性的理解，于诸家本草学之外，颇多新见。《医学衷中参西录》书中专列《药物》一章，对常用的79种药物详加解释，阐述了张氏对药物的独到认识与经验。其中他研究最精的药物有黄芪、山萸肉、赭石、山药、三七、党参、乳香、没药、三棱、水蛭、牛膝、龙骨、牡蛎等。

例如，他广泛应用大剂量石膏治疗外感热性病屡收良效，认为并无损伤脾胃之弊，且随着热退病愈而饮食倍增，为清解大热之特效药。善用三棱、莪术，认为二药善破血、调气，化瘀则三棱优于莪术，理气则莪术优于三棱，若“二药合用，常有协同之功”。认为水蛭破瘀最效，善除日久之瘀滞，能使瘀血默消于无形之中，乳香善透窍理气，没药善化瘀理血，二药并用为宣通脏腑、流通经络之要药，常用于治心、胃、胁、腹及肢体关节诸痛，经痛，产后瘀血腹痛，月经不调，风寒湿痹，中风四肢不遂及一切疮疡肿痛；鸡内金味酸性温药性平和，有补脾胃之妙，善化有形之瘀积；山楂化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气；茵陈、麦芽皆具疏肝解郁之效，体弱阴虚不任柴胡升散者，常以其代之；黄芪性温味微甘，补气兼能升气，善治气虚、气陷诸证，且其“性温而上升，以之补肝有同气相求之妙用”，故凡肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效者，倡重用黄芪为主，而少佐以理气之品，并据此批评“肝虚无补法”之谈。这些独创性见解，扩大和丰富了药物的临床应用范围。

2、善用生药，注重配伍

张锡纯在《医学衷中参西录》中自拟良方百余首，以生药见长，对生药的使用独具卓见。如水蛭，方书多谓必须炙透方可使用，但张氏认为，此物生于水中，原得水之精气而生，炙之则伤水之精气，不若生用。因而在治疗经闭不行、产后恶露不尽或瘀血顽症时，常于理冲汤、理冲丸中加入水蛭一钱或一两，并标明“不用炙”。认为赭石色赤性微凉，生血兼能凉血，且因其质重坠，又可镇逆、降痰、止呕、通便，“生研服之不伤肠胃……且生服则养气纯全，大能养血”。故治阴阳两虚、喘逆迫促之喘息，重用生赭石伍以生龙牡敛冲降逆；又与肉苁蓉、当归并用，补肾敛冲，润便通结。张氏临床常用的生药还有生乳香、生没药、生鸡内金、生黄芪、生山药、生杭芍、生石膏等。

此外，张氏根据其临床经验和体会，总结出许多新的药对配伍关系。如山药配牛蒡子，疏补兼行，补肾健脾，清肺止咳，祛痰降气；人参配代赭石，刚柔相济，升降互用，治疗脾胃气虚，冲气相干，或用于上盛下虚、气血将脱；黄芪配知母，寒热平调以益气升举；人参配威灵仙治气虚小便不利；生龙、牡配萸肉，三药联合应用，收敛固脱、涩精止汗等，均可资临床参考。

3、潜心实践，创制新方

张氏对方药的运用也颇有心得，在《医学衷中参西录》中创立了许多有效的方剂，广及内、外、妇、儿各科，其多有所宗，遵经而不泥古，通变而不失规矩。其中，有不少为师法仲景原意而化裁创制的新方。如治吐衄诸方是受《金匮》泻心汤影响，以降胃为主，故喜用赭石、半夏。治疗胸中蕴热为外感所束，不能发泄而致烦躁的犹龙汤，立意源于大青龙汤，由连翘、生石膏、蝉蜕、牛蒡子组成。治满闷短气，呼吸不利的荡胸汤，于大陷胸汤中取用芒硝，于小陷胸汤中取用瓜蒌，又于治心下痞硬之旋覆代赭汤中取用赭石，而复加苏子以为下行之向导，可以代大陷胸汤、丸，亦可代小陷胸汤。又如其治疗妇科病之理冲汤、理冲丸，用参、术、当归、山药等补气健脾扶正，莪术、三棱、水蛭等活血化瘀，为攻补兼施，扶正化瘀，治闭经及症瘕之虚实夹杂证良方。又如治崩漏的安冲汤、固冲汤，熔塞流、澄源、补虚于一炉，止血而不留瘀，清热而不凉遏，温补而不闭邪。再如，如治阴虚劳嗽之资生汤，治脑充血头目眩晕之建瓴汤，治心腹疼痛、症瘕痰癖的活络效灵丹，治肾虚滑胎的寿胎丸等等，都是行之有效的名方。

《医学衷中参西录》为20世纪中医临床医学名著，素为医家所重视。