显然保险欺诈是客观存在的，虽为少数（世界保险平均骗赔率为万分之一），但一旦得逞必然会损害众多善意投保人和被保险人的合法权益，损害保险的公正性和公平互助性，损害保险公司的整体利益和社会声誉，影响保险的社会功效，背离创办保险的宗旨。因此，防范保险欺诈是国际保险界应共同研究的主题，我们有必要在分析其原因之后，对保险欺诈的具体表现加以分类剖析。

保险合同双方当事人都可能构成保险欺诈犯罪，但由于各国政府通过行政、法律和经济方式对保险人一方的市场准入以及日常经营、财务活动都实施了严格的管理和监督，并都建立了一整套完备的处罚制度，因而日常发生较多的是投保人和被保险人或受益人一方的欺诈。

投保人、被保险人、受益人一方的欺诈表现

⒈ 投保人、被保险人故意隐瞒真实情况，诱使保险人承保，而后伺机骗取保险金。如已发现或确诊严重疾病和不治之症，却故意隐瞒不作申报，竭力建立保险合同关系；已办好住院手续而后投保疾病保险，不作如实告知；已发生保险事故再行投保，并伺机等待恶劣气候，擅改事故发生日期等等。

⒉不具有可保利益投保，未经被保险人同意，私下投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，甚至篡改保险金额骗赔，如未婚夫妻投保以死亡为给付保险金条件的保险，有的还蓄意涂改保险金额，而后制造意外事故，加害被保险人，骗取保险金。

⒊ 故意制造损失和意外事故。有的企业经营亏损，却故意高额投保，并在保险期间纵火，或造成机动车辆损毁；有的被保险人乘暴雨之机有意将滞销商品浸湿，企图以保险赔偿金弥补经营亏损。人身险中投保人或受益人故意杀害被保险人，或伪装第三者杀人和自然死亡，或伪装交通事故和其它意外事故死亡；有的被保险人自残，或除外责任期后自杀谋取保险金。

⒋故意扩大损失程度。保险标的遭遇保险责任范围内的部分损失，被保险人不仅不积极施救，而且还故意将库存积压品损毁，企图获取更多赔偿金；有的投保健康险，虽已痊愈仍不肯出院，诈领额外保险金和医疗补贴。

⒌故意虚构保险标的，捏造保险事故，谎称发生了保险事故。投保人以无经济利益的他人车辆、财物虚报为己有经济利益的标的投保，或将其它非保险标的损毁伪装成保险标的损失，或将他人尸体混充为被保险人尸体，或伪装自杀等手法骗赔。

⒍伪造、变造与保险事故有关的证明资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明资料，或者编造虚假的事故原因。如虚列损失清单，伪造死亡证明，伪报失窃物品数量和价格；被保险人自然死亡伪称意外事故死亡，谋取双倍保险金。

透过上述种种欺诈谋骗表象，不难发现其实质是同一的。那就是利用保险特性，以较小的保险费支出，蒙混诱骗保险公司，力求获取高于保险费若干倍，乃至几十倍的保险赔付金。

根据日本已侦破的保险欺诈案统计资料，欺诈犯最主要的犯罪动机是谋取金钱。尽管资料显示其中具体动机有的是为了筹措周转资金，占36.8%；有的表现为筹措旅费，占23.5%；有的是为归还贷款，占20.5%；有的则是因催讨借款受阻，对债务人背信而产生愤怒，遂杀害债务人，以保险金抵债，占7.4%；有的则是由于房屋贷款， 经济拮据而萌发谋骗保险金的，占7.35%。此外，根据日本法务综合研究所的调查，参与保险欺诈的共犯，60.8%是主犯以金钱收买而与被害人无直接关系的第三者。日本是保险业发达国家，其对保险欺诈犯罪的调查研究较为深入，并积累了一定的资料，这些统计数据有一定的代表性。中国保险业正处于大发展的初期，保险法规尚在建立和健全之中，因而近年来中国保险欺诈案件发生数量较多。有的保险公司感叹骗赔率达10%以上，有的保险人士则称“骗赔围逼保险公司”，而据已披露的保险欺诈案分析，其实质也都是为了谋骗保险金。

保险公司业务人员以及代理人的欺诈表现

⒈引诱欺诈投保任或暗示投保人不如实告知，或超额承保，私下许诺给予回扣及其他利益，或与投保人串通共同谋骗。

⒉保险公司工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故，虚假理赔，或与被保险人、受益人串通涂改保险合同档案资料，使之符合保险事故条件，私分保险赔偿金。

综上所述，不论投保人、被保险人、受益人的欺诈，还是保险公司业务人员以及代理人的欺诈，其社会危害都是极大的，不仅直接造成保险标的物的经济损失、被保险人的人身伤害，侵害了社会他人的合法权益，而且还损害了社会公共利益，违反了保险基本原则，破坏了保险公平、公正的交易秩序，阻碍了保险制度顺利发展的进程，因而保险界称保险欺诈为“黑色逆流”。因此，我们在揭示了保险欺诈犯罪的种种表现和内在本质之后，提出防范保险欺诈的对策措施。

2021年2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》发布，将于2021年5月1日起实施。条例首次明确参保人员义务，若个人以骗保为目的，将医保凭证交由他人冒名使用，或重复享受医保待遇等，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。

加强保险原理、基本原则以及保险法制的宣传

中国保险业在90 年代才得到了真正发展，由于历史较短，人们对保险基本原理和保险法规普遍知之不多，或只知其然而不知其所以然，不少人还对保险存有误解和偏见。此外，一般民众对保险违法，乃至除杀人极端大事件之外的保险欺诈，还采取宽容态度。究其原因是一些人对保险“人人为我，我为人人”，“人助我与我助人机会均等”的互助内涵以及保险的基本原则不理解。当投保数年而未曾发生保险事故时，就感到吃亏，认为白白丢失了保险费，总想施行一些伎俩捞回一把。于是故意制造一些小事故，隐瞒一些实情虚报损失，或特意延长住院期限，或以家属冒顶被保险人治疗，设法领取额外住院给付金等等。这些行为人不仅无罪恶感，而且还会以“只不过向保险公司取回一点自己已缴纳的保险费而已”为自己辩解。有些投保人或被保险人经营亏损或已遭到财产损失，就妄图通过事后投保或灾后投保，夸大损失等办法转嫁于保险公司，弥补其个人经济损失，还认为保险公司资产庞大，何致于因多付一些赔款而破产。再加上现时有些欺诈犯罪的手法也更为巧妙、隐蔽，保险公司主要精力放于业务和拓展市场份额上，放于创设新险种和提高信誉度上，有时对一些小额赔付也未投入相当力量去现场查勘核实，尤其是远离保险营业网点之外山间公路发生的车祸，往往只简单审核一下有关单证了事，这也给不法分子有可乘之机，使一些小案骗赔屡禁不止，而小案件容易得手也使一些惯犯频频重演，危害极大。

有鉴于此，我们应加强保险原理、基本原则以及保险法制的宣传，让民众真正懂得保险得以数百年运行的真谛在于以科学的统计数据为测算基础，实现每一被保险人与保险人权利与义务对价基础上的有偿转让风险，并在所组成的同一群体被保险人之间实行机会均等的互助，而且这一互助完全是就未来可能发生的损失风险而言的，其中排除了一切已经发生或故意制造的损失。每一位处于社会化大生产环境中的文明成员，应该有自立、互助对付各种不测损害的胸怀和意识，有自觉遵纪守法的觉悟。而保险欺诈显然破坏了保险公平互助的基础，是对所有投保人、被保险人合法权益的侵害，也是对风险组织者、管理者保险公司经济利益的侵害，这是保险法理所不容的。每个社会公民包括保险人和被保险人都应该高度重视，自觉维护保险的公正性，维护自身的合法权益和社会公共利益，并形成强大的社会舆论，有力扼制保险欺诈行为。

保险公司要研究保险欺诈的特点，强化承保以及理赔审核工作的规范性

保险欺诈必然躲不过承保和理赔审核两大环节，而这两大环节的规范性操作就必然能有效防止欺诈犯罪的发生和得逞，至少能减少这类事件。

众所周知，保险关系的确立是从投保人要约开始的，在投保人表示了保险意愿之后，并非意味保险合同关系的自然形成，关键在于保险公司的承诺。而保险公司在承诺之前应该对保险标的以及被保险人作审核，对保险标的可能遭遇的风险、损失程度以及被保险人的品德、资信，已往保险历史，保险需求的适合程度都需加以仔细审核，而后作出抉择。

国际保险实践表明保险欺诈往往具有某些共同特征。诸如在短期内连续多头主动投保，累加的保险金额与其实际所需的保障要求不相宜，定期支付的保险费支出在其收入水平中占过高比例，或抚养者、赡养者为被抚养者、赡养者高额投保，且投保人与受益人为同一人的，而被保险人又非亲笔签名的……针对保险欺诈的这些共性，保险公司承保时应严格实行投保真名制和如实告知的诚信原则，要审核有效证件，必要时还可作适当调查，这样就奠定了保险公司能全面了解投保人、被保险人真实情况的基础，以便准确掌握其多头重复保险的真相，了解其保险的适合度，并能及时发现疑点，采取防范措施。实行以有效证件真名投保，即使事后发现有不实之处，也可立即按保险惯行原则解除合同或宣告合同无效。在承保时保险公司业务人员还要严格审核投保人或被保险人对财产标的是否真正具有合法的经济利益，避免化名或借用证明文件之类事情的发生，尽可能减少人为破坏保险标的的机率。人身保险需审核投保人与被保险人是否具有保险法所规定的保险利益关系，是否存在正常的投保动机，保险金额是否适度。

理赔是保险经营活动中又一重要环节，直接关系到保险当事人的切身利益和保险公司的社会声誉。理赔也是能发现保险欺诈蛛丝马迹的重要关口，因为保险欺诈最终目的是为了骗取保险金。因此保险公司业务人员要对事发现场作细致查勘，对证明材料需谨慎审核，骗赔者的伎俩再高明也总会露出破绽的。

根据国际保险经验，大多数骗赔者都采取故意损毁保险标的，伪造交通事故或伪装第三者杀人，制作假单证等手法，其中尤其以伪装第三者杀人和伪造交通事故，或纵火毁物为多，三者占70%以上，而且骗赔者一次得逞必定会连续作案，直到破案。理赔人员一定要谨慎从事，规范操作，首先应对保险合同的有效期限、责任范围、致损原因认真审核发现疑问要仔细追查。其次，对死亡事故有必要作死亡确认，防止冒混尸体，不明死因或尸首遍寻不着之类事件的发生。审核人员要面见投保人、被保险人家属、受益人、保险代理人、诊断医师以及其他知晓情况者，以便彻底弄清案情，准确理赔。事故现场要经专业人员细致勘察，并尽可能搜集有关事故的证明材料，以利准确结案，防止欺诈得逞。

完善保险公司内部监控机制，严格管理，谨防疏漏

保险公司内部要建立承保核审制度，对所要承揽的业务要按程序对风险进行多次识别、评估和筛选，以便有效控制责任。承保审核人员有相应的资格认定、评聘制度，只有具有全面专业知识，富有实践经验的人才能充当核保人，并要有强烈的工作责任心和专业敏锐性。除此之外，还需配以承保核保档案和审核人员岗位责任考评制度，以完善的管理确保承保质量。

保险公司还要建立规范的理赔制度，实行接案人，定损人、理算人、审核人、审批人分离制度和现场查勘双人制，人人把关、各司其责，互相监督，严格防范，以确保理赔质量。同时理赔工作应严格按审查流程顺序，步步深入，并建立事故查勘报告档案以备复核和总结经验教训。在理赔工作中，如若发生以赔谋私或内外勾结欺诈，必须要严肃处理。

严厉打击保险欺诈，形成社会威慑力

据日本警方保险侦破案资料统计，保险违法欺诈一般都是有计划和有预谋的，往往在投保时就孕育着犯罪动机，待保险合同成立之后不久便实施其犯罪计划。其中少则于投保后不满一个月，50%以上是在半年之内行动。日本保险犯罪主犯有前科的占67%，且犯罪手段不断推陈出新。保险界、司法界以及各级政府部门都要高度重视，严惩欺诈犯罪活动。新闻媒体要及时揭露违法犯罪案件的危害性和本质意图，对典型案例要进行专题评析，以达到教育各界，提高公众辨别能力，扼制欺诈犯罪的目的。社会有关部门还可设立保险违法犯罪举报中心，发动社会公众一起参与打击保险欺诈活动，最终形成社会威慑力；而一旦查实就从严惩处，从而确保保险市场正常的交易秩序，有力保障保险当事人的合法权益，发挥保险的正面效用。

设立和开放保险反欺诈信息系统平台，建立和完善举报制度

集中行业力量打击欺诈犯罪，在保险行业协会设立和开放保险反欺诈信息系统平台。反欺诈系统应包含以下主要功能：1、信息上传功能，接收和归集各保险公司指标异常的保险事件信息；2、分析发现功能，对各保险公司上报信息进行保险标的、人员之间关系、固定关系证据等综合分析，发现可疑线索；3、协查通报功能，欺诈案件出现时通过平台协助反馈打击分散在行业各单位的团伙犯罪；4、统计案例功能，统计涉案人员、案件次数、金额等，以及形成案例库，实现信息共享。5、有限下载功能，平台应对涉及被保险人隐私的内容进行屏蔽，对涉及信息安全的资料设置下载权限。同时，行业各单位均应设置反欺诈专职岗位，开通举报热线和邮箱，公开奖励办法，获取更多的犯罪线索。查处举报案件时，应注意对举报人的保护。

目前国际上对保险欺诈的定量研究主要有保险欺诈的测量（fraud measurement）、保险欺诈的识别（fraud detection）和保险欺诈的防范（fraud deterrence）。保险欺诈的测量是要衡量保险市场上的欺诈情况，而保险欺诈的识别和防范则是保险公司对待索赔欺诈的两种对策研究，前者主要是基于对索赔数据的统计分析产生能够有效识别欺诈索赔的应用策略；相应后者主要是保险契约的理论研究或者是保险公司资源重新配置（resource relocation）问题，以及对最优审核策略的性质进行预测以制止索赔欺诈的发生。

保险欺诈的测量主要是计算保险市场上存在欺诈索赔的百分比，以此来反映该市场上欺诈情况是否恶劣。这个比例与当地的自然状况、社会背景等因素有直接联系。关于欺诈测量的专业性研究，Derrig指出进行欺诈的测量首先应该有有效的欺诈定义，即所要测量的欺诈范围或类型。至于所用的测量方法也不尽相同，利用计数估计法问（count data estimator）得到加拿大魁北克省（Quebec）1994年车险欺诈率为9.5%，保险人能发现的欺诈的比例仅为1/3，说明保险人没有有效识别欺诈案例；对保险欺诈的测量作了改进，作者利用logistic模型的确定项（解释变量）中加入一个遗漏错误因子（omission errors factor）得出西班牙 1993年—1996年的车险中大约至少有5%的合法索赔中含有欺诈成分未被发现。

分析保险欺诈的一个主要问题是缺乏关于欺诈方式和范围领域的系统性信息。索赔人不会向保险人说出他们是如何向保险公司成功骗保的，而保险人也不愿意在反欺诈这方面示弱甚至也不想和同行分享更多的反欺诈信息，因为这样可以显示他们自己的信息优势。这样的状态给测量欺诈索赔的发生频率和评估欺诈损失额带来很多困难。因此这方面的研究还有待发展以便能够更好地评估各种反欺诈技术方法的效用。

欺诈的识别问题事实上即是索赔分类问题，因为可以将索赔进行最简单的分类：欺诈索赔和合法索赔，寻找一种有效的索赔分类机制对保险人员来说是识别保险欺诈最根本的方法。这一数据分析过程可以分成以下几步进行：

⑴数据的搜集

在用统计分析技术之前保险公司的首要问题是搜集欺诈数据，数据的信息包括所发生的保险事故（涉及到的司机、车辆、时间、地点、证人、警察报告等信息）、索赔人（性别、年龄、失业情况和索赔的历史记录等）、索赔信息、受伤情况和医疗情况。没有数据以下这些过程可以说无从谈起。

⑵选择欺诈指示因子（fraud indicators也称为red flags）

欺诈指示因子是指能够刻画欺诈特征的一些可测信息点，在分类模型中充当解释变量。例如，从美国马萨诸塞州的个人伤害防护险（personal injury protection，简称PIP）的大量欺诈特征中筛选出10个统计上比较显著的识别点（见表1）。不同的保险环境不同的险种会有不同的欺诈指示因子，要将统计降维技术（如逐步回归、PRIDIT等方法）和专家意见相结合确定有效的欺诈指示因子，另外还要注意成本和信息得到的时差性。

⑶利用统计方法建立模型

有了上两步作基础，接下来建模分析过程有以下几步：

i.将索赔数据进行聚类，以保证同质性，需要使用五指导性分类工具（unsupervised method），当所给的样本没有分类时这一步很适合。

ii.专家的评估。有经验的专家对索赔数据分为欺诈和合法两种。这里存在的问题是主观性比较大而且专家之间的观点还可能相悖，但优点是建模过程吸取了专家意见和历史经验。

iii.有了分类样本即可通过指导性工具在类别和欺诈指示因子之间建立分类模型，最佳的分类模型除了考虑模型的预测能力外建模的成本和模型的可实现性也是必须要想到的。

iv.对结果的监测。模型的稳定性检验：要检验模型预测的结果与i和ii的结果在一个或多个样本上是否一致；模型的动态性检验：模型的实时调整以使模型的识别能力实时达到最优。

事实上，所有能够识别奇异点（outlier）的统计方法都可用来识别欺诈数据用到上述建模中。如数据挖掘、模糊集聚类、简单的回归模型。logistic回归模型、probit模型、PRIDIT主成分分析、多元神经网络方法以及思想与上述建模过程类似的电子欺诈识别技术（Electronic fraud de tection简称EFD）等。这些方法在索赔分类中的理论构架是一致的。

最后，由欺诈识别系统而挽回的索赔额和发现的欺诈索赔数目是度量该系统的基本测度，而对观测到的欺诈索赔进一步的统计分析可以提供保险市场欺诈的比例和存在的欺诈类型。但是完全自动的欺诈识别模型是不存在的，我们需要不断更新欺诈指示变量、随机审核和连续性的跟踪监测来保持欺诈识别系统的持续有效性。

保险欺诈的防范从一开始就杜绝欺诈的发生，为此要在保险契约中制定必要的条款防止索赔人欺骗保险公司。在理论研究领域重视的是寻找理赔过程中最佳的审核（audit）策略，主要运用委托—代理人（prineipal-agent）的经济学理论假设保险人在收到任何索赔之前已经设计了审核方案，如此设计的意图是认识到索赔人可能会虚报损失企图使个人的效用达到最大，而保险人会通过审核确定被保险人的真实损失额（有时保险人也会无能为力），但审核是需要成本的，所以保险人要平衡审核成本和索赔额的大小，对于利润上不值得审核的索赔直接赔付，总之保险人的目的是要保证总成本（保险公司的赔偿和审核成本之和）最小，这也是设计最优审核策略的目的之所在。

随着国内保险业的发展，保险欺诈也随之而来并向严重趋势发展。在中国保险欺诈主要表现在车险和健康险。另据中国理赔网的不完全统计，从2005年3月到2006年3月保险欺诈案例共计66例，平均每月5.5起。另据业内专家估计中国保险诈骗金额占赔付总额的20%到30%之间，而全球此比例仅为15%。对此国内保险领域的学者开始研究分析保险欺诈的成因及防范对策，这无疑将对保险业的诚信建设和反欺诈行动提供重要的帮助。

2021年12月，应用大数据技术甄别欺诈风险。

然而，国内在保险欺诈的研究仅限于定性描述，基本集中在保险欺诈的特征表现、成因和防范对策三个方面。如文章总结出国内保险欺诈的主要表现：

①制造假象，将无端“损失”转化成保险损失

②超额保险

③重复保险

④伪造或夸大损失

⑤伪造投保和出险时间

产生保险欺诈的原因也很多，例如社会对保险欺诈的普遍容忍，投保方缺乏诚信，保险企业内部经营管理制度存在问题以及保险法律法规体系不完善等等。针对原因，学者们也提出种种防范对策，诸如提到的社会性防范：引导消费者对保险欺诈危害性进行正确认识、成立全国性的专门反保险欺诈机构、加强反保险欺诈的法制建设和执法力度，而对企业内部需要转变经营模式重视保险风险的防范、加强同业合作全面打击保险欺诈、健全保险企业的经营管理制度和内部监控管理机制、完善保险条款剔除欺诈责任。近来通过借鉴国外先进的反欺诈技术有学者提出更为具体的防范措施。

中国防范保险欺诈加强诚信建设的建议

国内保险领域的学者对保险欺诈所作的定性分析以及各种防范方法为国内保险企业的反欺诈行动明确了宏观方向，对于保险诚信建设很有意义。然而，我们应该看到现今是一个让数据说话的时代，从数据中挖掘出的信息会为保险业的决策提供重要的帮助，正如挪威著名保险学家卡尔.H.博尔奇指出：“一般来说，过去的赔款记录对于预测未来几年的赔款支出具有重要作用。而且，不同的保险人之间对于这些预测有着高度的一致性。”由此可见保险历史数据对未来预测和启示作用是至关重要的。因此我们认为中国要在保险欺诈研究领域有显著的成果出现还需注意以下几点：

保险公司应该对欺诈案例进行认真分析，从中提取有用的欺诈标识字段建立保险欺诈案例数据库。这些数据信息应该为所有保险公司共享。

保险公司应该增加具备反欺诈研究分析的人才，这些人员要具备人力资源、数据挖掘技术、保险外部顾问、统计分析技术和监测系统等方面的知识和能力，能够利用计算机软件、预设变量、统计学、数学分析技术和地理数据绘图等方法建立自动识别模型以在保险公司制定赔偿决策和反欺诈方面发挥作用。

从社会角度讲应该建立学术界和保险实务界的沟通渠道，做到产、学、研相结合。卡尔. H.博尔奇在《保险经济学》中说到：“由于保险统计资料的缺乏，保险学研究中无法发挥金融学中常见到的理论和实证研究相得益彰的相互促进作用。”保险数据信息的匮乏是导致中国保险欺诈研究比较薄弱的原因之一。（金融与保险）