更新时间：2023-09-11 16:31
加压滑动鹅头钉板内固定术，手术，别称加压滑动鹅头钉内固定术。
加压滑动鹅头钉板内固定术
加压滑动鹅头钉内固定术
骨科/下肢骨折切开复位及内固定/股骨粗隆间骨折的手术治疗
79.3506
股骨粗隆间骨折是老年常见损伤，由于粗隆间为松质骨，老人骨脆性大，抗张强度减弱，易致骨折。发病年龄较股骨颈骨折平均高约10岁。损伤较重，治疗力求防止并发症，减少病死率。股骨的解剖。
骨折分类各家不一，Boyd，Griffin分为4型，Tronzo分为5型，Ender分为分离型与嵌入型，Wyman又分为2骨片、3或4骨片及粗隆下型。也有根据折线方向区分，折线从外上斜向下内有四种情况，即无移位、开口型、嵌入型和粉碎型；折线从内上斜向外下实属粗隆下型。
从治疗及预后而言，则主要按稳定型分类较为适用。稳定型者经整复后可获得良好的股骨矩及内侧骨皮质对位。另一类型，如股骨矩断裂并分离、小粗隆骨折和粉碎型骨折有移位，则属不稳定型。整复后无完整的内侧骨皮质与股骨矩。折线越垂直越不稳定，承受力越大，易发生髋内翻、外旋、短缩畸形。
粗隆间骨松质成分多，血运较多，易愈合，又为囊外骨折，很少发生股骨头坏死，故治疗在于稳定和防止髋内翻。一般常采用牵引疗法。但如牵引不成功，对位不良或避免长期卧床，经严格选择适应证，在病情、技术和器材允许下，仍可采用切开复位内固定，以求重建股骨矩，允许早期活动，防止卧床引起的并发症，便于护理。
股骨粗隆间骨折影像表现。
1940年Godoy-Moueira开始应用插销式螺钉固定股骨粗隆间骨折。1950年Trace报道了滑动鹅头钉的应用。1964年Clawson报道了加压滑动鹅头钉的应用后，在临床上逐步推广应用。
加压滑动鹅头钉有多种，其结构大同小异。国内生产的加压滑动鹅头钉由4部分组成：①套筒钢板及固定螺丝。钢板与套筒的角度为135°和150°两种。②拉力螺纹钉：杆部六角形，插入套筒内，可滑动，但不能旋转。头部有粗大螺纹，尾部有螺纹洞，可旋入加压螺丝钉。③加压螺丝钉：旋入加压螺纹钉尾部旋紧后，螺纹钉后滑，可使骨端加压固定。加压滑动鹅头钉的优点是骨折固定牢固，一部分病人术后可早期扶拐下地活动，对严重骨质疏松的病例，其股骨头的切穿率常较鹅头钉低。
股骨粗隆间骨折呈多样化，分型也有多种。Boyd将骨折分为4型。Tronzo分为5型，Ender则分为分离型及嵌入型。Wymann将股骨粗隆间骨折分为2骨折片型、3～4骨折片型及粗隆间下骨折型。各种分型方法除表示骨折严重程度外，均与其采用的治疗方法有关。采用加压滑动鹅头钉，粗隆间骨折分为稳定型及非稳定型即可。稳定型粗隆间骨折是骨折线沿粗隆间线的线形骨折，无粉碎骨片，此种骨折由于有后方关节囊等软组织相连，移位很小，易于复位，骨折端接触面广。使用加压滑动鹅头钉可使骨折片紧密接触，不易发生错位或髋内翻。Boyd及Tronzo的Ⅰ型骨折，WymannⅡ骨折片型均属稳定型粗隆间骨折。当然此种骨折也适用鹅头钉，加压螺丝钉及Ender针等固定方法。
非稳定型粗隆间骨折发生大粗隆骨折及小粗隆骨折。由于小粗隆位于股骨粗隆后下方。小粗隆区骨皮质缺损，使股骨头颈部失去支托点。这类骨折容易错位及髋内翻。使用不够坚强的内固定则术后不能早期下地活动且易发生髋内翻。BoydⅡ～Ⅳ型，TronxoⅡ～Ⅴ型及Wymann3～4骨折片型均属于非稳定型。此类骨折适合应用加压滑动鹅头钉固定，可达到骨性稳定。
国外有些学者主张应用加压滑动鹅头钉固定股骨颈骨折。由于螺纹钉可滑动，故肌肉的收缩或负重均可保持骨折断面的接触，故可早些下地活动。
加压滑动鹅头钉板内固定术适用于：
1.稳定型及非稳定型粗隆间骨折。
2.粗隆下骨折。使用长套筒钢板固定，比较牢固。
3.股骨颈骨折，可应用短套筒钢板。
年老身体虚弱而有严重心肺等严重并发症，不能承担手术者。
1.术前应详细检查患者，尤其是心肺情况。判断能否承担手术。
2.配血400～600ml。选用长度合宜的加压滑动鹅头钉。
3.术前应行患肢牵引固定，减轻疼痛，有利于骨折复位。
根据患者身体状况选用全身麻醉或硬膜外麻醉。因多为高龄患者以全身麻醉较为安全。病人仰卧于下肢牵引手术台上。调整好C形臂X线透视机位置。下肢外展，中立位牵引，透视观察骨折复位情况。
欲取得骨折间的稳定，必须使股骨头颈骨片与骨干断端接触或嵌插，达到骨性稳定。复位可分为两种情况：①骨折片之间并无嵌插，只要轻度牵引内旋、外展即可纠正髋内翻及过度前倾，基本达到解剖复位。②若股骨头颈骨片的尖端已嵌入骨折远端内，伴有明显髋内翻及有较多的骨折片，由于骨折端已相互嵌插，使不稳定骨折变为相对稳定的骨折，解剖复位常有困难，复位方法是使髋关节外展，纠正髋内翻并使之呈外翻角度，骨折端仍保持嵌插，而达到内移复位，在此种情况下由于骨折端互相嵌插，髋部所受应力由骨端传导到骨端，加大了的髋外翻角度可代偿骨端嵌插所减少的肢体长度。
经股骨上端侧方切口显露粗隆区及股骨上端，为减少出血可先切开切口上半部。
在大粗隆股外侧附着点下方3cm，相当于小粗隆平面，在股骨外侧皮质用圆凿开一骨孔，将135°导针导向器置于骨孔处，沿导向器方向向股骨头颈插入导针，并用X线透视髋正侧位确定导针位置。导针应位于股骨头中心、或偏下、偏后，即在股骨头骨小梁较密集的压力线范围内。针端应距股骨头软骨下骨1cm为宜。
测量骨皮质外的导针长度，计算出进入骨内的导针长度。然后将导针钻入髋臼骨质内，防止应用联合钻时导针松动滑出。按照骨内导针长度确定联合钻的长度后，将联合钻卡锁紧，固定联合钻的长度。连接联合钻和电动钻，将联合钻套上定位导针，沿导针方向钻开骨孔道，同时用X线透视观察联合钻至入股骨头颈部的深度及方向，当联合钻进到确定深度，由于掣挡器遇到骨皮质上，即不能前进。退出联合钻时不应将定位导针带出。
将攻丝锥套上定位导针，缓慢旋入，旋入时应施一定压力，使丝锥在股骨头颈部旋出螺纹。退出攻丝锥。
如病人骨质严重疏松，可将联合钻的长度调节到比骨内导针缩短3～4cm。攻丝锥进入的深度也相应缩短，以利在旋入螺纹钉时，螺纹在未钻孔的疏松骨质旋入，这样螺纹钉能把持较多的骨质。
按骨内导针长度减去1.5cm的长度选择拉力螺纹钉。螺钉的螺纹部位的长度应能全部旋过骨折线，进入股骨头颈部。选用的拉力螺纹钉过短，或过长均不能起到加压作用。用套筒扳手将拉力螺纹钉旋入骨道内。
拔除骨内定位导针。将套筒引导棒套入拉力螺纹钉上，插入骨孔内。
如果套筒部分套入拉力螺纹上，而因骨孔骨皮质所形成的角度有误，钢板不能贴于股骨干上，可将骨孔处的皮质骨部分咬除，切不可强力压迫钢板，以免引起粗隆骨折。用皮质骨螺钉将钢板固定于股骨干上。然后，将加压螺丝钉旋入拉力螺纹钉尾部，在X线透视下逐步旋紧加压螺钉，此时可观察到骨折线逐步靠拢。在旋紧加压螺钉前，应放松下肢的牵引。在骨质疏松的病例中，如过分加压，可见拉力螺纹向外退出，拉毁骨道的螺纹沟。而致固定不牢。
1.骨折复位如不能达到解剖复位时，应争取内移复位。
2.手术过程中应在X线透视下观察定位导针进入股骨头颈的角度、方向、深度。
3.在旋入拉力螺纹钉等各步骤以前，定位导针不能松动或拔出。以免影响手术的准确性。
4.选用的拉力螺纹及套筒钢板的长度要适当。
术后勿需下肢牵引，术后1周内可坐起。以后要扶双拐或助行器下地活动，要依据病人一般情况、体力、骨质疏松情况及复位内固定是否稳定而定。如病人一般情况良好，体力允许，骨折复位稳定则即可床边站立。术后8周可扶拐或助行器行走。术后3～4个月照髋部X线片，骨折愈合良好可去拐负重行走。
由于加压滑动鹅头钉的拉力螺钉有滑动，故当患髋负重时可使骨折断端间相接触，出现骨折不愈合。Wolfgang报道114例中有3例延迟愈合。在Rao（162例）及Richard（234例）的报道中骨折全部愈合。引起骨折不愈合的原因多因加压滑动鹅头钉的拉头螺丝钉折断或钉、板分离所致。
在股骨头颈骨质疏松的基础上，可因手术操作不够恰当以及患肢负重而造成股骨头颈切穿，骨质疏松越严重，股骨头颈切穿的机会就越大。手术操作中，Mulholland强调拉力螺钉应位于股骨头的中心位置，以减少切穿机会。Duherty认为旋入拉力螺钉时，要一次完成。如第1次旋入的位置太靠近端，而需调整位置再次旋入时则易发生股骨头切穿。Tronzo指出如过分加压，或需再次旋入拉力螺丝钉时，可在骨管道内填入骨水泥来增加股骨头的抗压强度。