王锦霞进一步解释，医药分开应彻底切断医院、医生开方与药品销售之间的直接经济利益联系，“实现方式是把医院门诊药房分离出来，变成社会药品零售企业，独立经营，照章纳税。”

对于此轮医改方案修改稿中的“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径”，王锦霞非常赞成，“我们在这方面多次提出建议，得到了采纳。”

现在意义上的“医药分开”，源于2009年3月17日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，该意见指出：坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开（俗称“四个分开”）。同时2000年国务院体改办等八部委联合出台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，该意见指出，医药应“分开核算、分别管理、统一上交、合理返还”，意思是在医院内部搞两本账，药品收入按新的财会制度单独核算，同时，将药品收支结余上交卫生行政部门，统一缴存财政社会保障基金专户，经考核后统筹安排，再合理返还给医疗机构。当然，病人处方可以在医院取药，也可以到定点的社会药房取药。

“医药分开”的目的，是为了建立药品流通的竞争机制，切断医院、医务人员与药品营销商之间的经济利益关系。可是，长期“以药养医”已经形成了顽固的体制惯性，药品利润是医院生存和发展的重要来源。在医疗服务成本普遍较低的情况下，粗暴地实行“医药分开”，必将令医院承受很大的经济压力，影响医院的生存和发展，最终背离医疗机构改革的初衷。但如果我们对“医药分开”所产生的问题估计不足，必然导致再现韩国医改的教训。

“医药分开”虽然是解决“看病贵”的重要一步，但绝对不可能是一分就灵的。要基本消除“看病贵”的问题，还需要采取一系列的配套措施。至少应该做到这样几点： 首先，国家应该大力加强基层医院的建设，在城市大力发展社区医院，在农村大力发展村级卫生所和乡镇卫生院，使得小病、多发病、常见病等能够在基层以比较低廉的价格得到解决，以减少对大医院和“名医”的需求；其次，国家投资兴建的公立医院，应该展现出准公共品的品格，用比较低廉的价格向低收入的民众提供医疗服务，以起到平抑医疗服务市场价格的作用；第三，逐步推进全民医保，最终形成患者看病，保险公司付费的格局。因为保险公司有能力聘请专家和医院博弈，改变患者和医院之间存在的信息不对称、力量不对称的局面，防止医院利用这两点索要高价。

归根结底，形成看病贵的原因是复杂的，我们的对策也必须是综合的、标本兼治的。历史的经验证明，如果我们对复杂的问题采取过分简单的对策，指望“一招就灵”，最终往往失灵。

医药分开的本质是坚持医疗卫生的公益性质，手段是破除“以药养医”的弊端和调整医药购销环节既定利益分配格局，才能达到减轻广大患者不合理的费用负担。顺利推行医药分开的关键就在于提出一个可以让各相关方都比较满意的利益分配方案，这实际是一种协商谈判的艰苦过程。一旦取得效果，就可以遏制其反弹的趋势。

一家三级甲等医院的有关人含蓄地表达了观点，“门诊药房托管也好，改制成零售药店也好，我认为出发点与实行药品零差价、收支两条线是一样的，都是为了平抑药价，解决看病难、看病贵问题。”

王锦霞并不将“门诊药房改制成零售药店”的意义，等同于“零差价”或“收支两条线”。她毫不避讳地说——“收支两条线”是计划经济的模式，亦是管办不分的继续；“药品零差率”则是对医院卖药的变相支持，是对“医药分开”的回避，更给社会零售药店带来了不公平、不公正的市场环境。

或许，事实可以证明王锦霞的观点。两年多前，“药品零差率”已在国内试点，去年的一篇新闻调查指出，“零差率”的最大赢家并非患者，而是医保机构和公费医疗机构。

医院药品主要出自门诊药房与住院药房。至少现在的信息表明，修改稿可能忽略“住院药房”。

“门诊药房是大头，因此先从这里动手。”王锦霞提供的数字表明，据卫生部统计，2007年门诊病人平均药费占医疗总费用的50%。2008年的卫生统计报告显示，门诊病人药费比重仍高达50%以上。2008年，全国门诊共计28.4亿人次，住院为9800万人次，“从这两个数字对比，也能看出门诊药费的比重。同时，看住院药房也应保留，在急用药、手术用药上更利于医治患者。”

省内一家医院的一位中层干部认为，王锦霞的算法不够科学，因为住院方面的人次虽少，但单次药费远超门诊单次药费。两者的差距并不能从看病人次上清晰反映，“有的医院，可能住院药费比门诊药费更高。”

省内另一家三级甲等医院的外科医生也赞同这一观点，“门诊药房改制，对我们影响不太大，因为患者本来就喜欢在医院开完药，再到外面药店买药，这样的患者甚至可能是大部分。相对来说，影响外科会比较小，对内科影响确实比较大。”

长春市中心医院院长陈明强表示，“如果把门诊药房改为零售药房，一定要有配套措施。医院进药有严格程序，除了极特殊情况，药品质量都是合格的。改制成零售药房后，首先我们要考虑怎样确保药品质量，其次是财政要有投入。”

门诊药房作为医院的一块大蛋糕，一刀切走如何善后，必须考虑。否则，医院处境将很尴尬，这也意味着即使把门诊药房改为零售药店，也将会衍生其他的以药养医之法。对此，王锦霞认为，新医改方案中提出三年投入8500亿元的规划，每年2800亿元，按照2007年医院药品销售额4037亿计算，医院药品获利额为606亿元。因此，财政补足没问题。

从媒体透露出来的信息看，新医改方案是希望通过药品经营、定价模式的改革，缓解看病贵的问题，其基本的出发点还是从以药养医开刀，实施医药分开。这种“门诊病人按处方去零售药店购药”是国际普遍做法，但如此的医药分开能解决看病贵问题吗？恐怕很难。

首先，药价虚高的根源是药品定价太高，背后涉及了定价机制以及销售机制。药品价格是由政府部门确定的而非市场形成的，其中有诸多不合理的成分。

其次，当前药品品种太多，同一种药多家生产，药的成分一样，疗效没有太大的差别，药厂为了销售，采用利诱医生用药的办法。在利益面前，一些医生很难洁身自好。

这两个症结，医院解决不了，地方卫生局解决不了，卫生部也未必能解决得了。现在拿医院处理药价虚高，就像对发高烧病人用湿毛巾物理降降温一样，缓解一下症状还可以，但如果不对症下药，烧是退不了的。

药品销售中的不正之风主要不在医院，而在处方。如果根本问题不解决，即使医药分开，医药代表照样利诱医生用药，因为某一种药在某个城市的销售模式是总经销制，只要医生开这种药，无论从哪售出（医院药房或是零售药房），都促进了这种药的销售，利益并没有脱钩。何况如此的医药分开解决的只是门诊用药问题，却回避了住院的药品购销问题，捡了芝麻而忽视了西瓜，看病贵问题依然存在。而且，即使医院取消了药品加成，还可以增加药事收费，总费用并没有降，那不是换汤不换药吗？

现在政府对公立医院采取的办院模式就像是在办单位的食堂，压低饭菜价格，对食堂出现的亏损再去补贴。政府承诺的补偿往往不到位，以药养医就成了医院的无奈之举。

看病贵的症结一方面是看病费用高，另一方面的原因是低收入者的医疗购买力低。如果国家对穷人的医保加大投入，提高他们的医疗购买力，比如医保全覆盖、增加医保的报销范围、降低患者的自负比例等，问题就会得到很大缓解。

另外，当前的医疗付费模式——按项目收费是医疗费用不断增长的主要症结。

按项目收费就是政府对每一个项目的收费标准严格控制，药价也由政府的物价部门来核定，想以此来约束医疗收费的快速增长。但问题恰恰出在这个按项目收费上：你限制我某一项的收费，但无法限制我多开项目；你控制每一种药的价格，但你无法限制我多用几种药。这样，尽管控制了单价，但无法控制看病的总费用。

在这种收费模式下，政府为了公众想控制费用，而院长为了医院发展要增加收入，院长和政府在利益上是对立的，院长不积极控制费用，政府喊破天也不行。如果把控制医疗费用的皮球踢给院长，比如采取“按病种付费，国家制定价格”的模式，每一种病要支付多少钱基本固定，多了少了都是医院的，这样，政府不用发愁，院长就会自己想法控制费用了。

医改的目标非常简单，让穷人能看得起病，让有钱人能看得好病。看病贵的问题只有通过改善医疗保障制度来解决，单纯通过公立医院的改革很难实现。医药分家解决不了根本问题。

北京市同仁医院、天坛医院、积水潭医院三家公立医院2012年12月1日起正式启动医药分开改革。与前两批试点医药分开改革的友谊医院、朝阳医院相同，试点内容是取消15%药品加成、增收医事服务费。

此次列入试点范围的三家医院具有一个共同特点，即专科重点学科突出，外地患者较多，药费收入在医院总收入中占比相对较低。

2017年3月23日，北京市人民政府印发《医药分开综合改革实施方案》，提出八大重点改革任务：

(一)取消药品加成、挂号费、诊疗费，设立医事服务费。

(二)实施药品阳光采购。

(三)规范医疗服务价格。

(四)改善医疗服务。

(五)加强成本和费用控制。

(六)完善分级诊疗制度。

(七)建立财政分类补偿机制。

(八)加大医保保障和支付方式改革力度。

缓解看病难

在许多网民眼里，有名的专科医院病人多，看病难，挂号更难。同仁医院眼科、耳鼻喉科，积水潭医院骨伤科、烧伤科，天坛医院神经内科在全国影响较大，“一号难求”的现象本来就很突出。此次改革试点包括取消15%药品加成的内容，有网友关心，来就诊的病人是不是会更多，挂号难问题到底如何解决？

同仁医院院长伍冀湘说：“作为试点工作的一部分，我们首先考虑的是增加号源。医院眼科、耳鼻喉头颈外科等重点科室，普通号增加420个号源，同比翻一番。其中眼科普通号由原来的每日500个号增加至700个，增加40%，专家号增加20%，部分专业的专家每次出诊增加10个号源。”

伍冀湘介绍，同仁医院平时最高门诊量超过11100人次，周末门诊量平均为几百人。12月1日的门急诊量预计在1000至2000人次左右。本周末实行所有号源全部放号的措施。此外，同仁医院还在普外科、骨科、中医科等7个科室开放普通号，专家号增加号源440个，总量达到740个号源。另外，同仁医院眼科中心推行晚间门诊常态化，下午5点至8点主要为眼底、眼肌、青光眼3个供求矛盾突出的科室开设晚间门诊，有2至3位专家出诊，增加近百个号源。耳鼻喉科室也增加了晚间门诊，增设日间手术。

同仁医院眼科副主任卢海说：“增加号源是缓解看病难的一种方法。到眼科就医的患者80%都来自外地，就医需求是刚性的。另外眼科在就医流程方面也尽量采取优化措施，患者在普通门诊就诊后如需向专家问诊，不必再重新挂号，只要医务人员通过信息平台查询就可直接向专家预约，减少患者等待和转诊次数。”

三家医院此次试点计划分别汲取了此前友谊医院与朝阳医院的试点经验，为避免可能出现的普通号紧张，天坛与积水潭医院也分别扩充号源并调度相关科室医生，应对有可能出现患者增多的现象。

扩充号源显然增加了医生的工作量，如何保证医生为患者看病的质量呢？同仁医院客服部主任曾多对此回应：“医院对医生医疗质量有严格管理，有行政职务的医生出诊时间因为行政工作而耽搁的，将有其助手先检查患者病历，非行政科室医生上班时间必须按时出诊，医院随时进行把控。”

同时又有网友提出，取消药品加成后，医生收入是否会降低？增收40元、60元、80元、100元不等医事服务费后，同仁医院与积水潭医院将医事服务费的60%分配给医务人员。同仁医院院长伍冀湘认为，医药分开改革，增收医事服务费是医生收入的一种增量，在一定程度上可以调动医生积极性，鼓励医生多为患者服务。

设置处方金额上限确保合理用药

大处方、过度医疗是深受网民诟病的医疗不良现象。在这一阶段的改革试点中，如何实现合理用药、避免过度医疗的医改目标？

天坛医院试点推出电子病历和设置协议处方的措施，由院方对处方及时点评。天坛医院副院长周建新说：“协议处方将常见病的常用药以固定方式组合，患者到门诊就医时，可自愿选择建立电子病历。协议处方和电子病历的实施有助于监测诊断与病历描述是否相符，用药与诊断是否相符，用药与指南规范是否相符的原则。”

在同仁医院与积水潭医院的用药管理措施中，都提出对单张处方超过金额400元以及使用抗菌药物采取处方点评制度。每月对销售金额、销售数量排序前20位的药品进行动态监控及超长预警。对销售金额排名前10位的医师处方进行专项点评。

那么，实施处方金额上限规定及处方点评后，会否出现医生开药不够的情况呢？积水潭医院副院长蒋协远说：“对处方点评目的不在于医生开了多少钱的处方，而是处方本身是否合理，是否有利于患者用药安全。”

蒋协远介绍，积水潭医院将不断加强高值耗材管理，对使用高值耗材病例进行抽查，组织专家论证使用是否合理，并制定了相应的奖罚制度。

医药分开改革提速

专科特色突出的综合医院医药分开改革试点推开后，意味着北京医药分开改革又往前迈进一步。北京市医院管理局局长封国生介绍，这三家专科特色突出医院在全国影响力较大，药占比少，药品让利空间相对较小，因此控费的难度、改革的压力都大于前两批试点医院。

“试点过程是发现问题的过程，希望通过这三家专科特色突出医院的试点能总结出这类医院医药分开的经验。”北京市医改办主任韩晓芳说，北京市医药分开改革试点正在提速，如果顺利，2013年将把改革试点范围扩大到北京市市属医院。此外，央属公立医院的改革也在跟进研究中。

那么当前试点医院的各项配套措施推行情况如何，财政补偿能否到位呢？韩晓芳说：“北京市医药分开改革的配套措施正根据改革情况一步步跟进，价格、医保、财政、编制实施政策联动。比如，财政补偿办法是‘突出花钱买机制’，医药分开后财政补偿由过去按照医院亏损额进行补偿，改为按照医院医务人员绩效考核、工作量、工作效率等进行补偿；财政投入方向给予服务模式、一些服务设备购买等补偿。”

在医疗卫生体制上，韩国与我国有许多相似性，二者都曾经历长期的医药不分。以药养医、医生不合理开药导致了两国存在普遍的“看病贵”、“看病难”。针对这些问题，在经历近40年的立法和先期计划以后，韩国政府终于在2000年着手改革，要求医药分开，意图从根本上改变药品供给和消费的低效率，减少过度用药，控制药品支出。

然而，尽管政府做足了准备，但韩国国内仍然发生了医生罢工大潮。罢工成功迫使政府修改了计划：不但将医生的收费提高了44%，而且，3次给医生涨工资，并增设处方调剂费。这样一来，消费者的医疗消费非但没有下降，而且还见上涨。更严重的问题是，强制性的医药分开并没有充分激励医生去开具有成本-效益的药。在医药强制分开后，韩国有调查显示，医生反而开更多品牌和贵的药。并且，医生还想方设法通过检验和检查，通过多使用医疗器械来代替药品，此外，医生还与附近药房的合谋，以维持他们的收入。

药品是一种特殊商品，患者必须在医生的指导下使用，这决定了医患双方的信息不对称。在发达国家，尽管医药分开已经比较成熟，但医生在选择药品上，仍然具有非常关键的作用。现在，对医药进行分开核算、分别管理，但是，只要允许药品品牌出现，以“开方费”促销药品的方式就不会消失。医生的道德水准是最后一条防线。依笔者看来，一个科学、合理程序和机制固然重要，但医生作为医疗过程中最为核心和能动的要素，他的良知则永远是最重要的。