（3）有关精神病：精神分裂症、躁狂抑郁型精神病以及其他重型精神病。

（4）其他与婚育有关的疾病，如重要脏器疾病和生殖系统疾病等。

婚前医学检查实行逐级转诊制度。对不能确诊的疑难病症，应由原婚前医学检查单位填写统一的转诊单，转至设区的市级以上人民政府卫生行政部门指定的医疗保健机构进行确诊。该机构应将确诊结果和检测报告反馈给原婚前医学检查单位。原婚前医学检查单位应根据确诊结果填写《婚前医学检查证明》，并保留原始资料。

对婚前医学检查结果有异议的，可申请母婴保健技术鉴定。

填写日期：受检者婚检日期。

身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。

职 业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。如系无业或待业填“无”。

文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。

民 族：受检者所属民族，如汉族、回族等。

户口所在地属：受检者户口所在地。

现 住 址：现住址与身份证地址不一致时，填写现居住地址。

邮 编：现居住地的邮政编码。

工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无”。

联系电话：单位或家庭电话均可。

对方姓名：对方的姓名。

编 号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。

对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。

检查日期：受检者实际检查的日期。

病史部分：

采用选项划圈和填写具体情况的方法。既往病史指以往曾经患过，但现已治愈的疾病。现病史指正在患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。

1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。

2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。

3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。

4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。

5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。

体格检查部分：

1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。

2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。

3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检查结果填写。

4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。

5、在检查中发现的特殊情况，若体检表中无相应栏目，请在其他栏内描述。

第二性征、生殖器检查：

应根据检查结果在相应的情况周围划圈或在相应的划线上填写检查结果，不能将疾病名称作为检查结果填写。

检查医师签名：综合体检医师及男女婚检医师检查后在各自检查项目后的签名栏内签全名，不能用盖章代替。

实验室检查：

1、将婚前医学检查综合检验报告单粘贴在“检验报告粘贴处”，其他特殊检查报告同综合检验报告单一起贴附在“婚前医学检查表上”。

2、检验报告上的检验结果应使用数据及文字按正规要求填写，不得使用“－”“+”或其他符号，可手写“阴性”、“阳性”等字样或盖章。检验者签全名，填写报告日期。

检查结果：

1、未见异常：检查结果未见异常应在未见异常上打“√”。

2、异常情况：对医学检查中发现的异常体征和化验结果，不能作为疾病诊断者，在异常情况栏内注明，如“肝肿大”。对“已确诊”、“已治愈”但对婚育有影响的疾病，如因子宫肌瘤做全子宫切除术，仍应在异常情况栏内注明“全子宫切除术后”。

3、疾病诊断：对医学检查中检出的疾病符合“已确诊”、“未治愈”者，按规范的疾病诊断名称，在疾病诊断栏内按疾病对婚育影响程度逐个填写。凡属遗传性疾病，虽“已治愈”者，因其仅限于表型治愈，遗传因素并未消除，虽不符合“未治愈”标准，仍应列入“疾病诊断”栏，如先天性心脏病术后。

医学意见：

医学意见根据检查结果选定并在相应的结果上打“√。

1、发现双方为直系血亲或三代以内旁系血亲关系以及医学上认为不宜结婚的疾病，如一方或双方患有重度、极重度智力低下、不具有婚姻意识能力的，或重型精神病、在病情发作期有攻击危害行为的，选择“建议不宜结婚”。并由受检者知情签名。

2、发现医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病时，选择“建议不宜生育”。

3、发现指定传染病在传染期内，有关精神病在发病期内，或其他医学上认为应暂缓结婚的重要脏器疾病时，选择“建议暂缓结婚”。对于婚检发现的可能会终生传染的传染病患者或病原体携带者，在出具婚前检查医学意见时，应向受检者说明情况，提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见。若受检者坚持结婚，应充分尊重受检双方的意愿，注明“建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。

4、未发现影响婚育的异常情况或疾病，选择“未发现医学上不宜结婚的情形”。

婚前卫生咨询：

应简明扼要地填写咨询内容；咨询内容应为针对检查结果所进行的预防、治疗或其他医学措施建议以及针对受检者所提出的问题的解答。

咨询结果：

根据受检双方对咨询指导意见的态度，在相应情况上打“√”，并由婚检双方签名。需转诊的填写转诊医院及转诊日期，以及预约复诊日期。主检医师在复核体检结果、进行卫生咨询后签发《婚前医学检查证明》，填写发证日期后签全名。

注：“婚前医学检查表”必须完整填写，不能用“+”、“－”等符号代替检查结果，不能使用杜撰字或同音字，不能用盖章代替。

一、婚前医学保健服务项目

1.婚前医学检查：包括询问病史，体格检查和辅助检查。

其中辅助检查包括胸部透视，血、尿常规化验，ABO血型检测，肝功能三项，梅毒筛查，地中海贫血初筛，艾滋病抗体初筛，阴道分泌物常规检测（滴虫及霉菌检测）。

2.婚前卫生指导

婚前卫生指导是对准备结婚的男女双方进行的以生殖健康为核心，与结婚和生育有关的保健知识的宣传教育。婚前卫生指导内容有：

（1）有关性保健和性教育

（2）新婚避孕知识及计划生育指导

（3）受孕前准备、环境和疾病对后代影响等孕前保健知识

（4）遗传病的基本知识

（5）影响婚育的有关疾病的基本知识

（6）其他生殖健康知识

3.婚前卫生咨询

婚检主检医师应针对医学检查结果发现的异常情况以及服务对象提出的具体问题进行解答、交换意见、提供信息，帮助受检对象在知情的基础上作出适宜的决定。

二、注意事项

为了使婚姻顺利进行，同时又能满足你们的要求，在婚检前要从几个方面做些准备：一是女方要避免在月经期接受婚检，以免影响妇检；二是带问题去婚检，在检查时向医生咨询，收获更大；三是要抽血查肝功，当天早晨要空腹。