急性和亚急性硬脑膜下血肿

更新时间:2023-11-27 17:00

急性和亚急性硬脑膜下血肿是指外伤后出现的硬膜下血肿,呈急性(症状在伤后3天内出现)或亚急性发病者(症状在伤后4天至3周内出现)。急性(3天内)硬脑膜下血肿发生率最高占70%,亚急性(4~21天)约占5%。两者致伤因素与出血来源基本相同,均好发于额颞顶区。临床病程发展的快慢,则据脑原发损伤的轻重、出血量及个体代偿能力的不同而异。

病因

急性和亚急性硬脑膜下血肿都是由脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血,故均属复合型硬膜下血肿,所不同者,仅是病程急缓上略有差异而已。两者致伤因素和损伤病理亦雷同:即加速性损伤所致脑挫裂伤,血肿多在同侧;而减速性损伤所引起的对冲性脑挫裂伤出血常在对侧;一侧枕部着力恒于对侧额、颞部前份发生复合型硬膜下血肿,甚至同时并发脑内血肿;枕部中线着力易致双侧额极、颞尖部血肿;当头颅侧方打击时,伤侧可引起复合型硬膜下血肿,即硬膜下脑内血肿;头颅侧方碰撞或跌伤时,同侧多为复合性硬膜下血肿或硬膜外血肿,对侧可致单纯性及/或复合型硬膜下血肿;另外,前额部遭受暴力,不论是打击还是碰撞,血肿往往都在额部,很少发生在枕部,而老年人则常引起单侧或双侧单纯性硬膜下血肿。

临床表现

急性者大多为复合型硬脑膜下血肿,故临床表现酷似脑挫裂伤,所不同的是进行性颅内压增高更加显著,超过了一般脑损伤后脑水肿反应的程度和速度。患者伤后意识障碍较为突出,常表现为持续性昏迷,并有进行性恶化,较少出现中间清醒期,即使意识障碍程度曾一度好转,也为时短暂,随着脑疝形成迅又陷入深昏迷。亚急性者,由于原发性脑挫裂伤较轻,出血速度稍缓,故血肿形成至脑受压的过程略长,使颅内容积代偿力得以发挥,因此常有中间清醒期。

1.颅内压增高症状

急性者,主要表现为意识障碍加深,生命体征变化突出,同时,较早出现小脑幕切迹疝的征象;亚急性者,则往往表现头疼、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化,至脑疝形成时即转入昏迷。

2.局灶性体征

伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区,伤后即有相应的体征,如偏瘫、失语、癫痫等;若是在观察过程中有新体征出现,系伤后早期所没有的或是原有的阳性体征明显加重者,均应考虑颅内继发血肿的可能。

检查

1.CT扫描

既可了解脑挫裂伤情况,又可明确有无硬脑膜下血肿;在CT扫描上表现为高密度的、新月影。

2.颅骨X线平片检查

约有半数患者可出现骨折,但定位意义没有硬膜外血肿重要,只能用作分析损伤机理的参考。

3.磁共振成像(MRI)

不仅能直接显示损伤程度与范围的优点,同时对处理CT等密度期的血肿有独到的效果,因红细胞溶解后高铁血红蛋白释出,T1、T2均显示高信号,故有其特殊优势。

4.其他检查

此外,脑超声波检查或脑血管造影检查,对硬膜下血肿亦有定侧或定位的价值。

诊断

根据病因、临床表现和影像学检查确诊。

治疗

急性硬脑膜下血肿病情发展急重,尤其是特急性病例,死亡率高达50%~80%,一经诊断,尽早施行手术治疗。亚急性硬脑膜下血肿中,有部分原发性脑损伤较轻,病情发展较缓的病例,亦可在严密的颅内压监护下或CT扫描动态观察下,采用非手术治疗获得成功。但治疗过程中如有病情恶化,即应改行手术治疗。

1.手术治疗

手术方法的选择须依病情而定,常用的手术方法有以下三种:①钻孔冲洗引流术。②骨窗或骨瓣开颅术。③颞肌下减压或去骨瓣减压术。

2.非手术治疗

急性、亚急性硬脑膜下血肿无论手术与否,均须进行及时、合理的非手术治疗,特别是急性血肿术后,尤为重要。虽有个别急性硬脑膜下血肿可以自动消散,但为数甚少。

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