二、闭合性损伤：对于闭合性损伤，大多数患者容易忽略其严重性。

一、开放性损伤：此类损伤常合并出血、疼痛、肿胀、畸形和（或）功能障碍。

二、闭合性损伤：闭合性损伤由于皮肤完整，而皮下组织在损伤后严重肿胀，容易导致皮肤将肿胀的软组织紧紧地勒住，使得局部的血液循环障碍，部分病人甚至会因此导致远端肢体或软组织的坏死。

一、急救原则

必须及时予以处理，一般情况下，开放性损伤应争取在伤后6-8小时内关闭伤口，这样，才能在很大程度上减少术后感染的发生。

二、急救方式

1.在出现开放性手部外伤时，应及时就近送到医院进行治疗，并常规注射破伤风抗毒素。

2.在送医的过程中，如果出现较严重的出血，可行局部按压，或者在上臂用皮带或皮筋进行环扎止血，但如果采用这一方法止血，一定要注意在每环扎1小时左右时，要松开皮带或皮筋10-15分钟，否则会导致整个肢体的坏死。

3.如果损伤导致肢体的骨折，最好在搬运之前进行简单的固定，可就近取材，用木板、铁棍或较硬的书刊、杂志均可，这样，可以避免在搬运的过程中骨折断端二次损伤周围的神经、血管、肌腱等软组织。

4.如果出现了肢体或指头的离断伤，最好将断肢或断指用塑料袋包好，置于低温保温桶中保存，并与病人一起送到医院，切忌冷冻保存残肢或将残肢直接置于冰水中（如图）。

急救原则：在闭合性损伤时，也应及时就医，让医生对伤情给出全面、准确的判断，不致耽误了早期治疗。如果患者感觉肢体肿胀明显，出现了手部苍白或青紫、手指发麻、桡动脉搏动消失等情况，更要赶紧就医，及时处理。

由于手部的结构非常精巧而复杂，所以，损伤后如何准确地判断伤情就显得非常重要。在手外伤中，皮肤往往是最先受累的组织，其次是肌肉、肌腱、神经、血管和骨关节。

1. 皮肤伤情的判断：皮肤的破损是非常直观的，但是，不同类型的皮肤破损，其预后也不同，皮肤的锐器划伤相对而言比较容易处置，而梳棉机伤或大面积的皮肤剥脱或缺损就非常棘手了。由于梳棉机伤会将皮肤切割为一缕一缕的，几乎无法很好地缝合修复。而大面积的皮肤剥脱伤又常常难以判断剥脱的皮肤是否还残存血运，回植后是否会出现坏死。即使是皮肤的锐器划伤也不可掉以轻心，如果是被切肉的刀划伤，由于刀上沾染了肉浆一类的异源性蛋白质，使得伤口非常容易感染和不愈合，同样的情况也会出现于人或动物咬伤的伤口。

2. 神经损伤的判断：如果损伤部位以远出现了感觉的减退、消失和（或）运动的障碍，就要高度怀疑是否伤及了神经，此时，到普通医院去进行清创缝合就已经不够了，一定要到手外科专科就诊，争取早期修复神经损伤，以取得尽可能好的疗效。

3. 血管损伤的判断：在开放性损伤中，出血是在所难免的，但是，如果出现伤口喷射性出血，则可能伤及动脉，此时要及时进行按压止血，或在其近心端上止血带止血，否则，患者有可能会很快因为失血而休克，甚至危及生命。另外，如果出现伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低，多提示该部位血运极差，不吻合血管、重建血液循环则肢体不能得以保全，此时，应将患者直接送至有手外科专科的医院救治，以免因为反复转院而耽误了治疗。

4. 肌肉、肌腱损伤的判断：如果出现某一个或某几个手指的活动障碍，而不合并感觉的减退，则有可能是因为肌腱或肌肉损伤所致，此时应找手外科专科医生予以修复。

5. 骨、关节损伤的判断：如果出现骨、关节部位的畸形、反常活动，或者局部的明显肿胀和压痛，都提示有骨、关节损伤的可能性，此时，应拍片明确损伤的严重程度。在手部拍片时要注意不要仅拍全手的正位片和斜位片，而应针对某一个具体的手指或关节拍摄正位、侧位和斜位片。这样，才不至于导致漏诊。

大多数综合性医院对于手外伤都不太重视，往往在急诊手术室进行简单地局部麻醉就进行手术，但是，由于局部麻醉的镇痛效果不佳，而且麻醉范围较小，这样不利于彻底清创和全面地进行损伤探查，非常容易导致清创不彻底或漏诊、漏治。

一般而言，推荐对于手外伤选择臂丛神经阻滞麻醉，这样麻醉可以基本覆盖整个上肢，也便于使用气压止血带，不仅可以减少手术过程中的出血，而且也可以使手术野更加干净，有利于提高手术效率。

当然，如果只是指端的损伤，且不考虑进行其他的皮瓣转位手术，也可进行指根麻醉结合使用指根止血带。目前比较流行的指根麻醉是进行屈指肌腱鞘内注射麻醉，这种麻醉的优点是只注射一针即可达到麻醉的效果，患者的痛苦小，而且麻醉效果肯定。

如果存在多个肢体的损伤，或者计划实施其他部位的皮瓣或组织瓣转位手术，或者患者是小儿，不能配合麻醉，则可以考虑实施全身麻醉。

开放性伤口的急诊清创是至关重要的，清创的好坏直接决定了患者术后伤口是否可以一期愈合，是否会出现感染。清创时，应尽量将坏死、失活的组织以及严重污染的组织予以彻底清理，然后，反复用生理盐水、双氧水以及碘伏冲洗创面，冲洗后，如有必要还需二次清创，直至创面清洁、新鲜为止。

既往的手外科教科书非常强调彻底清创，即将所有污染的组织都予以清除，清创彻底后，再对一些重要组织进行重建。但是，对于很多重要组织（如神经、主干动脉等），一旦去除后其重建的效果都可能不尽如人意，加之现代抗生素技术的进步，使得大夫可以在某些情况下进行有限的清创，保留一些被轻度污染的重要组织，或仅剥离其污染的外膜组织，通过对局部污染组织的病原学培养和药敏实验，再辅以局部或全身使用抗菌素，来尽量保全患肢的功能。

对于污染严重、伤口开放时间较长的病例，应考虑是否存在产气荚膜杆菌感染的可能性，所以，在手术前要进行伤口渗液的涂片检查，检查是否存在革兰氏阳性粗大杆菌或荚膜的存在，如果疑似产气荚膜杆菌感染，应在单独隔离的手术间进行手术，手术伤口不宜一期关闭（或者在清创后反复涂片确认再无粗大杆菌或芽孢时，方可关闭伤口），术后如有条件，可辅助进行高压氧治疗。

在手术中，清创后，手术医生应该进一步确认术前的伤情评估结果，如果发现新的损伤，应予以详细记录，并尽可能一期修复。

如果伤口不是污染特别严重，手部的外伤都主张进行一期的组织修复与重建，无论是皮肤、肌腱，还是骨骼、神经，如果存在缺损，除了一些特殊情况，都应进行组织移植，因为如果勉强对合，很可能造成组织挛缩或短缩而严重影响功能和外观。

当然，在伤口污染严重的情况下，进行一期的组织修复是存在一定的风险的，在这种情况下也可以暂时先行清创术，待二期再行组织的修复与重建。

手部伤口一般2天拔除引流条，如果伤口是置管引流，则要视引流量的多少来决定拔管的时间，一般是在24小时内引流量少于15ml时即可拔管。手部伤口如无感染，不必经常换药，5-7天进行一次伤口换药即可。如果伤口渗出较多，可1-2天换一次药。如患者血糖正常，伤口无感染，可于术后12-14天拆线。对糖尿病患者，拆线可延迟。

断指（断肢）再植术后、合并血管损伤或进行游离组织移植术后的患者，术后应尽量减少各种诱发血管收缩的因素，以免因术后血管危象而导致手术失败。首先要尽量减少疼痛的刺激，可以使用止痛药、止痛泵等，其次要尽量避免寒冷和香烟的刺激。当然，如果有条件使用适当的解痉、扩血管药物会更好一些，也可以使用烤灯对患肢进行照射。

对于合并血管、肌腱、神经损伤的患者，一般术后都会辅助石膏固定，此类石膏一般需要固定3-4周，在石膏固定期间，不要擅自去除石膏，否则容易导致缝合的血管、肌腱或神经再次断裂。石膏拆除后，应在医生指导下进行功能锻炼，对于有特殊要求的患者或对石膏过敏的患者，也可以使用各种支具进行固定。

对于经过功能锻炼仍存在部分功能障碍的患者，可在第一次手术后4-6个月考虑进行二次手术进行组织的松解、修复或功能重建手术。