4.混合性离断（Ⅳ型）

斜形或不规则形的离断，不局限在某一区域内，伤情各不相同，再植方法需视伤情随机应变。

5.毁损性断掌（Ⅴ型）

力量强、面积大、钝性压砸伤致伤，如冲床伤等。腕掌骨呈开放性粉碎性骨折脱位，部分骨骼或骨片缺失，周围软组织严重挫裂伤。血管广泛挫裂或断裂，尽管可能有软组织相连，其远端血循环已中断，经过清创，即呈完全性离断。因其缺损范围广泛，各种组织修复均困难，常规再植不可能进行，即使勉强再植，亦不能成活。过去属截肢的适应证，自从1980年海军401医院创造利用残指异位再植急症手再造以来，此型断掌亦能重建部分手功能。

造成断掌的创伤严重者多，整齐切割伤少，骨骼常呈多发性粉碎性骨折脱位，软组织挫伤重。因此要充分估计到伤情的严重性。其次，手掌肌肉软组织多，对缺血缺氧的耐受性差，多数病例由于缺乏冷藏保存条件或离断部分与近端尚有部分软组织相连，不能冷藏，影响再植后的成活。因此，能否再植须从严掌握适应证。

断掌再植术适用于以下情况：

1.病人全身情况适宜再植手术

在发生创伤性肢体断离的同时，病人的身体其他部位也常可能遭到严重损伤，例如胸部损伤、腹部脏器损伤或颅脑、脊髓损伤等。这些严重的脏器随时都可能导致生命危险。除了这些合并损伤，既使单纯的高位肢体断离也可造成严重的创伤性休克而危及生命。所以，绝不能只顾局部不顾整体，必须首先积极处理危及生命的并发症。有时在某些极其危重的情况下；不得不放弃肢体再植，以保证抢救生命。对一些病例，经抗休克和断肢再植手术虽然已有近40年的历史，也是在我国开展的较为普遍的手术，但从骨科手术范畴，仍然是比较复杂的手术。手术者必须掌握肢体不同平面的应用解剖，并且应熟练地掌握骨科、血管外科、整形外科、尤其是显微外科等基本知识和技术。每个断肢伤情各不相同，手术方案因人而异，因此，具体手术时应根据伤情和医师的知识灵活设计最佳手术方案。

2.断离手掌的完整性

为使肢体再植后存活，并恢复较好的功能，断离手掌应具有一定的完整性。一般地说，断面比较整齐的切割伤，经再植后容易获得成功。断肢保存不好，直接浸泡于低渗、高渗或凝固性消毒溶液中，会引起软组织、特别是血管内膜的严重损伤，可导致再植成功率降低，甚至丧失再植的可能。

3.再植手术时限

（1）肢体离断到再植血供的恢复有一段缺血时间。若这段时间内，组织细胞尚未发生不可逆变性，再植肢体可以存活。这种断离肢体经再植后还可能存活的最长缺血时间，称为再植时限。

（2）肢体离断后，在缺氧条件下，组织细胞开始了一种由轻到重、由量变到质变的病理演变过程。肢体中，肌肉组织代谢最旺盛，对缺氧的耐受性最差，肌细胞变性速度快、程度重。一般认为，常温下肌肉对缺血的耐受时间为4～6h。最长不超过8～10h。

（3）断掌等肢体远端的断离，肌肉组织很少，再植时限可予放宽。有报道在常温下缺血20～22h的断掌再植也有成功的。

在寒冷的季节，或经冷藏后，再植时限可适当放宽；相反，气温高时，又未经冷藏，虽然断离时间不到6h，也可能发生严重的变性。明显超过再植时限的断肢，不宜行再植手术。

1.手术室准备

要迅速、齐全、及时。当接到断肢再植手术通知后，手术室工作人员必须密切协作，迅速布置手术室，备齐手术用物。手术室应铺置3个无菌桌：－置断离肢体，－置清创器械，－置再植手术器械。断肢再植术清创用的器械应与再植器械分开，预防污染。再植器械包括：①骨骼缩短与合适的内固定器材，应按具体断离平面与骨端情况准备；②缝合肌肉与肌腱的3～5/0连针线；③缝合血管与神经的9～7/0连针线，血管夹，小血管镊、钳、剪和持针钳等；④血管冲洗的器材：12～18号平头针或直径1.0mm的细塑料管以及20ml注射器。一般应用12.5U/ml肝素等渗盐水。

2.科室准备

断肢病人到达急症室后，医师要迅速进行全身和局部、X线、检验、血型等检查，同时尽快通知手术室、外科医师，做好准备。

全麻或臂丛神经阻滞麻醉，平卧位，患肢置平桌上。

以Ⅰ～Ⅲ型断掌再植为例。

1.清创

彻底切除已污染及失去生机的组织是手术基本原则。清创前须仔细研究X线片及观察掌部伤情，以判断软组织清除范围及骨骼缩短的长度。为缩短缺血时间，尽量由二组医师同时进行清创。

清创必须按解剖层次进行，在相应的解剖层次内有目的地寻找血管神经，为下一步骤做好准备。掌部肌肉除大鱼际肌特别重要外，其他小肌肉清创时允许大胆些。筋膜腔应予剪开，以预防筋膜腔高压综合征。

2.骨骼处理

腕骨骨折脱位较难复位及保持固定，近侧腕骨摘除或腕骨与桡骨融合于功能位，对手功能影响不大。掌骨亦允许做较多的缩短，但掌指关节要尽量保存完整。掌骨头损坏病例，原则上尽量避免融合，可做关节成形。拇指的腕掌关节尤其不应融合固定，日后可做关节移植或人工关节置换。

3.肌腱修复原则

对于切割伤，各条肌腱基本上可按原位缝合。掌近段离断者，腕伸屈肌腱修复可增加稳定性。近侧腕骨切除病例，腕伸屈肌腱修复可保存一定的腕关节活动。对于拇指除修复伸屈拇长肌腱外，拇外展长及拇短伸肌腱应尽量修复以加强拇指的稳定性。屈指深浅肌腱，在鞘管外整齐断裂者允许一期一起修复，即使术后粘连，还可做晚期松解治疗。

清创后肌腱如有较多缺损时，拇长屈肌腱及指深屈肌腱应尽量修复，拇伸及指伸肌腱亦应修复。如正中神经及尺神经的运动支不能修复或虽经修复而估计日后内在肌功能恢复可能性不大时，应多留长肌腱及腕伸屈肌腱以为日后重建对掌功能或蚓状、骨间肌功能时提供动力。

4.血液循环重建

将掌背粗大的静脉尽量地吻合，以保证血液回流畅通。

动脉的修复须视伤情及离断平面做灵活的调整。掌近段离断，经过缩短骨骼，桡尺动脉较易做直接端端吻合。掌中段离断的伤情是多种多样的，如在指总动脉段断裂，清创后较易直接端端吻合或血管移植修复。掌骨中段处离断，掌浅弓常破坏。远端为3根指总动脉，而近端仅2个断端，吻合形式须妥善安排，希望通过指蹼处的侧支循环使手指全部成活。一般情况下掌心动脉用不上。离断平面在掌骨基底处时，掌浅弓、掌深弓均受破坏。拇指血供主要来自拇主要动脉，是桡动脉通过解剖鼻烟壶底穿入掌内形成掌深弓前之最重要分支。如果在3支分叉处断裂，主要考虑修复拇主要动脉，以保证拇指血液供应。掌中段断掌的发生率高，再植成功率及成活率较掌近段离断为低，与重建血运困难有关。掌前段离断之血液循环重建与断指再建基本一样。当指总动脉在其远端分出两指固有动脉处断裂，1根指总动脉只能与1根指固有动脉吻合，因此设计需仔细，尽量使每个手指都有直接的血液供应。

5.神经的修复

断伤的神经原则上均应一期修复，争取恢复最佳的感觉和运动功能。掌部离断时神经肌支与肌肉常一起毁损，修复困难。但是大鱼际肌返支，如有可能应设法吻接或桥接。感觉神经断伤，无论在腕管、掌心或骨前段，均应一期修复。

6.皮肤的覆盖

一期封闭创面甚为重要，手掌皮肤难以转移，手背皮肤弹性较大，允许移动，但是宁肯合理地缩短骨骼，争取无张力下缝合，不要为保存长度而勉强缝合，造成皮肤边缘坏死等影响功能的并发症。

Ⅳ型断掌其断面可以是整齐的，亦可能不整齐。前者可按上述原则再植。对于不整齐的离断，完全凭术者的经验和能力来确定治疗方案。

认识到掌部解剖结构及致伤的复杂性，术中根据不同的解剖层段决定手术方法。尤其是血管的重建，由于血管弓的存在，断掌后常常不是简单端端吻合，重建血液供应应考虑到各个手指。

1.清创时，既要彻底切除一切污染和无生机组织，又要珍惜健康组织。清创时按毫米计组织去留。除皮肤边缘，肌腱和骨骼外，组织切除最好在显微镜下进行。

2.手术中发生血管痉挛应及时解除，尤其指动脉必须见其喷血良好才能吻合，否则吻合后易发血栓形成。

3.血管吻合的质量是再植成败的关键，必须集中精力，稳准轻巧的在显微镜下精细的缝合，每一针的缝合都必须保证质量。

4.血管神经吻合时不可有张力，长度不足，可采用移植术。前臂皮下小静脉，废弃指的血管神经以及桡神经浅支，均可做为移植材料。

1.血液循环危象

主要是再植手指发生血管痉挛或血栓形成，两者在临床上很难区别。如果发生动脉性血液循环危象，患指呈现苍白，指腹张力低，皮温低于健指2～3℃，指端小切口出血很少或不出血；静脉危象，则手指呈紫色，指腹张力高，皮温亦低于健指2℃左右，指端小切口出血涌呈暗红色。毛细血管压迫试验可供参考，但不太灵敏。一旦发生血液循环危象应及时处理，首先采用解痉药，如果无效，最好在1～2h内手术探查。绝不可以观察过久延误时机。

2.感染

再植手术后感染较少，但是，一旦感染会影响断掌的成活，或形成慢性骨髓炎。因此，再植术后除了常规应用抗生素外，还要经常更换敷料，观察患指情况。

3.高凝状态和出血倾向

个别病人断指再植手术后，发生高凝状态或出血倾向，其原因尚不明。患者最好常规检查血小板计数，如果超过300×109/L应及时采用肝素等抗凝疗法。对于出血倾向者，在不影响患指血液循环情况下，可适当的减少低分子右旋糖酐-40等抗凝药量，必要时输少量新鲜全血等。并注意防止外伤和其他脏器大出血。