更新时间：2024-05-28 18:53
深低温停循环，一种降低机体尤其是大脑耗氧的措施。
深低温停循环（deep hypothermia circulation arrest，DHCA）最初是作为转流模式之一出现于心脏手术的早期。19世纪60年代，有个例报道将其应用于动脉瘤手术。不久，随着Barrat-Boyes等报道将其应用于婴幼儿复杂先天性心脏病纠治手术的优点后，激发了人们将其应用于成人动脉瘤手术的兴趣。1975年就报道了一批将DHCA成功应用于动脉瘤手术的报道。从此，DHCA在儿童复杂先天性心脏病纠治和成人动脉瘤手术中脑保护的有效性被广泛接受。但随着应用的增多，也暴露出它的局限性，尤其对长时间停循环安全性。由此又激发人们研究选择性脑灌注（selective cerebral perfusion，SCP）和逆行性脑灌注（retrograde cerebral perfusion，RCP）的兴趣。
DHCA是通过低温尽可能地抑制脑代谢，同时低温可抑制细胞毒性氨基酸、氧自由基的释放，减轻全身炎症反应。一系列动物实验证实直肠温18℃下停循环长达60分钟是安全的。但临床上大量前瞻随访调查显示，无论是婴幼儿还是成人脑部并发症发生率仍较高。所以如果单纯应用DHCA，大多数学者主张只要停循环持续时间大于20分钟，则需将温度降至12～15℃。超过40～50分钟，所需温度更低。也可通过监测颈静脉窦氧饱和度来反映降温是否充分，通常是持续降温至颈静脉窦氧饱和度大于95%为止。
应注意DHCA降温时间不能太短，通常若降温至18℃，降温时间应在30分钟左右。复温前为偿还氧债，需首先恢复流量将静脉氧饱和度提高至90%以上，并持续10分钟后再开始升温。为保证均匀复温，复温速度不可快。近年来部分医疗中心主张鼻咽温25℃以下时，水温-鼻咽温差应小于5℃。鼻咽温25℃以上时，水温-鼻咽温差小于8℃；同时保持鼻咽温-直肠温差小于5℃，血温不要超过37℃。
最早Debakey等主动脉弓部置换是采用常温多泵多分支脑血管插管灌注。但这种压力、流量难以控制，操作复杂，且效果不好。现大多数学者将低温与选择性脑灌注结合，为避免栓塞危险，多采用外周血管单根插管，如腋动脉、锁骨下动脉等。采用右腋动脉或右锁骨下动脉插管可以全流量灌注全身，停循环时脑灌流量10ml/（kg·min）左右，脑保护效果切实。因为左右大脑的交通不仅依靠Willis环，左侧脑部血供还有椎动脉以及大量颅外和颈部侧支血供。由于SCP能够为脑部提供充分的血供，部分学者认为在中度低温（鼻咽温26℃左右）结合脑灌下行弓部手术也是安全的，这样能够缩短体外循环时间，改善凝血功能，减少感染机会。
通过上腔静脉逆行灌注脑部，脑部静脉没有静脉瓣，使逆行灌注成为可能。而且实验证明逆灌能够有效冲走大的栓子，但问题是到底有多少血最终能到达脑部，人类尸检研究发现，大部分逆灌血通过奇静脉系统从上腔进入下腔，有一小部分通过脊髓周围的侧支即椎静脉到达脑组织。尽管RCP不能为脑组织提供充分的血供，但它能减轻微栓造成的脑损伤，而微栓被认为是引起动脉瘤术后永久性脑损伤发生的主要原因。鉴于以上脑保护原理，部分临床医师主张将RCP应用于存在动脉粥样硬化斑块、有高度栓塞危险的患者。通过上腔静脉逆行灌注，维持上腔静脉压15～20mmHg，流量可达到100～500ml/min。
对于婴幼儿复杂先天性心脏病纠治，在DHCA下手术野暴露好，为手术纠治的精确性提供了较好的条件。但临床大量前瞻随访调查显示，婴幼儿复杂先天性心脏病在DHCA下纠治后，部分出现术后认知功能障碍，部分术后1年出现脑电图抽搐表现（无临床症状），且术后1～4年脑部影像学局灶损伤发生率较高，部分术后儿童时期IQ值偏低。因此大多数学者主张低温低流量灌注，尽量避免停循环，一般直肠温25℃，流量1.0～1.2L/（m2·min）。若一定要用DHCA，也应每隔20～30分钟间断恢复全流量几分钟。
对于血气管理，研究显示pH稳态尤其对婴幼儿深低温有更好的脑保护效果。降温期间较高的CO2浓度能够扩张脑血管，增加脑血流量，有利于全脑均匀、快速降温，有利于氧的释放，但它消除了脑的自动调节功能。α-稳态有利于保护脑的自动调节功能，但局限了脑的血流。所以目前主张一开始降温期间采用pH-稳态，扩张脑血管有利于脑部均匀降温，停循环前几分钟开始及升温期间采用α-稳态。还有研究显示，对于婴幼儿维持较高的血细胞比容25%～30%能减轻术后24小时内的水肿，增加心输出量，提高1岁以后运动技能评分。
麻醉期间的监测项目包括鼻咽温、直肠温或膀胱温、桡动脉压、足背动脉压、脑血氧饱和度或颈静脉窦氧饱和度、心电图、脑电图及食管超声等。麻醉用药同其他心脏手术，复旦大学中山医院脑保护药物选择甲泼尼龙30mg/kg，于诱导后、停循环前分两次给予，停循环前给予丙泊酚3mg/kg及硫酸镁2.5g等。