四、提高举证

病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。

五、稳定病源

电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。

六、提高病历

纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。《春草》电子病历系统从根本上解决了上述问题。

七、提供第一手有价值的资料

在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。

（1）必须有效的解决电子病历等医疗管理系网上身份认证的真实性和可靠性的问题。

（2）对登录电子病历的用户通过身份认证网关实现对用户身份的认证，确保登录系统的用户身份的可信。

（3）对医疗管理信息系统中数据处理各环节（产生、传输、存储和查询）进行全面改造和完善，使之符合《中华人民共和国电子签章法》中对可靠电子签章和数据电文的要求。

（4）对临床科室的医生、医技科室的技师等与医疗活动直接相关的软件系统操作人员，在执行软件操作时进行电子签章认证，以保证医疗行为数据是授权操作产生的，操作者对其不可抵赖；软件系统中所有医疗行为数据，在其归档为历史或由历史转为现用时，同时进行电子签章认证和时间戳认证。

（5）对所有的电子签章，在其签名的同时进行时间戳认证，以保证电子签章数据的合法性、有效性。

（6）对于关键数据的存储，可选用主机加密服务器进行数据的加密，确保关键数据的存储安全。

（1）结构化数据的录入。

①结构化数据输入的基本条件

病例中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入,而结构化数据输入的基本条件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达式规则。

②结构化数据录入方法

（2）自然语言数据的录入。（NLP）

NLP的优点是医师在书写病例时不必改变他们习惯的记录方式，可以自由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音，NLP系统可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入。NLP最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本，NLP将可以将它们联系起来处理，进行推论。

（3）生物信号和医学图像处理

随着医院引进大批数字化的仪器设备，应用LIS、PACS等医学信息系统，生物信号和医学图象经它们处理，已逐步实现数字化，并可通过系统的接口，把这些数字化的医学信息整合到电子病历中。

不同系统之间信息的传递是通过系统的接口，信息标准化是接口的关键。当两个系统使用同一个标准时，传递信息就非常简单。如两个系统使用的不是同一个标准时，接口就必须进行信息转换，由发送信息的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式，或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式。信息的标准化是一个渐进的过程，为了便于使用非标准信息的系统之间接口，人们开发了接口引擎，利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息。

（4）电子病历的签名与更改

病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要，这不仅维护了患者的利益，也维护了医疗人员的利益。每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。如果重新打开电子病历进行更改操作，EPR系统就会针对不同的更改人进行不同的处理，如上一级医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线；如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线，对新加的内容变红且在文字下面加两条横线。

（1）电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点

用Word作为编辑器来制作病历模板，病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。

①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内，还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格，以避免错行。

②表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉与病历内容之间保持适当的空间。

③页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。

（2）电子病例模板内容设计要点

①入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为一列，并留出一列与其相对应。中个表格为四列六行设计。用word提供的表格自动套用无格格式，调整适当列宽，使列宽有足够的空间输入项目内容。这样制作项目排列整齐，输入内容不会错动。

②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。

第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《电子病历基本架构与数据标准(试行)》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条 本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条 电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。

■在电子病历工作平台内，采集到病人所有相关医疗信息，并完成所有医疗操作

■完整的病人基本信息

■每日护理信息

■每日病历信息

■治疗医嘱信息

■检查、检验信息

■编辑、浏览、打印病历

■结构化录入、文字编辑，所见即所得

■类WORD人性化操作

■丰富的辅助录入工具

■标准化模板为主、个人模板为辅

■自定义编辑医学图片，图文并茂

■符合医嘱规范的长短医嘱录入

■支持医嘱成组

■痕迹保留

■自定义成套医嘱

■过敏药物提示

■处方规则

■完备的病历时限质量控制体系，方便医院管理，提高医生病历质量

■系统质量监控

■系统预警功能

■系统反馈功能

■病历归档功能

■智能评分功能

■所见即所得的三级检诊痕迹机制

书名：电子病历系统

作　者：胡铮

出版社：科学出版社

出版时间：2011年3月1日

ISBN：9787030304018

开本：16开

定价：35.00元

内容简介

《电子病历系统》是全国网络与信息技术培训考试项目（NTC）医疗信息化专业指定教材。根据国务院及卫生部关于以“电子病历系统”为核心的卫生信息化建设的文件精神编写，内容包括电子病历系统概述、电子病历的基本功能、电子病历系统架构与数据处理、电子病历集成平台、电子病历安全法规与技术、电子病历的临床与科研一体化、电子病历与区域医疗、电子病历的应用管理、电子病历的相关技术标准规范、电子病历发展趋势。附录中给出了《电子病历系统功能规范（试行）》。

《电子病历系统》适合作为医疗体系从业人员培训认证教材，也适合医药类院校师生教学使用。

作者简介

胡铮，高级工程师、全国网络与信息技术培训考试管理中心（NTC-MC）主任、全国网游动漫学院项目管理办公室（GCC-MO）主任、工业和信息化部中国电子信息产业发展研究院培训中心副主任、工业和信息化部IT及游戏动漫职业技能培训考试指定系列教材主编。

图书目录

第1章 概述

1.1 推动电子病历系统的重要性和意义

1.1.1 电子病历系统是新型医疗体系的重要载体

1.1.2 加快推动我国电子病历的应用具有重大意义

1.2 电子病历系统的发展历史

1.2.1 我国电子病历系统的发展

1.2 12世界各国电子病历系统的发展

1.2.3 我国电子病历系统发展的局限性

1.3 电子病历的定义

1.4 电子病历的适用范围

1.5 电子病历系统的目标与任务

习题

第2章 电子病历的基本功能.

2.1 电子病历系统的基础功能

2.1.1 用户授权与认证

2.1.2 使用审计

2.1.3 数据存储与管理

2.1.4 患者隐私保护

2.1.5 字典数据管理

2.2 电子病历系统的主要功能

2.2.1 电子病历创建功能

2.2.2 患者既往诊疗信息管理功能

2.2.3 住院病历管理功能

2.2.4 医嘱管理功能

2.2.5 检查检验报告管理功能

2.2.6 电子病历展现功能

2.2.7 临床知识库功能

2.2.8 医疗质量管理与控制功能

2.3 电子病历系统的扩展功能

2.3.1 电子病历系统接口功能

2.3.2 电子病历系统对接功能.

习题

第3章 电子病历系统架构与数据处理

3.1 电子病历系统架构

3.1.1 设计原则

3.1.2 总体框架

3.1.3 功能模型

3.1.4 实现技术

3.2 电子病历数据处理

3.2.1 电子病历系统的数据采集与数据展现

3.2.2 数据结构化与建模

3.2.3 数据结构化与自然语言处理

3.2.4 数据加工与处理

3.2.5 数据分析与利用

习题

第4章 电子病历集成平台

4.1 电子病历集成平台的任务与建设原则

4.1.1 数据集成平台的主要任务

4.1 12数据集成平台的设计原则

4.2 电子病历集成平台设计的技术框架与关键技术

4.2.1 电子病历集成平台的总体构架

4.2 12电子病历集成平台技术框架

4.2.3 电子病历集成甲台关键技术——信息交换层

4.2.4 电子病历集成平台关键技术——数据注册服务层

4.2.5 电子病历集成甲台关键技术——数据存储层

4.2.6 电子病历集成平台关键技术——数据利用层

4.3 电子病历集成平台中的临床数据存储库(CDR)

4.3.1 应用CDR的目的

4.3.2 数据存储形式

4.3.3 存储库架构

4.3.4 临床文档数据的层次

4.3.5 临床数据存储库实现级别

4.3.6 小结

习题

……

第5章 电子病历安全法规与技术

第6章 电子病历的临床与科研一体化

第7章 电子病历与区域医疗

第8章 电子病历的应用管理

第9章 电子病历的相关技术标准规范

第10章 电子病历发展趋势

附录

（1）必须做好系统数据初始设定工作

（2）严格安全管理

（3）严密组织数据切换

（4）保证相互之间的组织协调

（5）加强医务人员保密安全教育

（6）严格医嘱查对制度

（7）电子病例模板规范

（8）加强管理监控