更新时间:2022-08-25 15:23
病态性赌博这个临床现象一直到1980年才正式被列为精神疾病;最近这几十年来对这疾病不断有新的了解:或被归为冲动控制之障碍;或视为类似强迫症之强迫性行为,而尝试以clomipramine治疗。另有更多文献及相关机构视它为类似成瘾于赌博行为之观念模式,并沿用一些酒瘾之治疗机构以及治疗方案,已颇具规模,也有相当之数据显示其成效。同时他(她)们也发展了一些评估工具,做为筛检或公卫上的调查;据估计,美国成人病态性赌博之盛行率为1.5%,保守估计约有110万赌客符合诊断,且有增加之趋势。而国内这方面文献相当有限,根据田野调查之保守估计盛行率约0.5%。不仅因罹病使个人工作生产减低,以及财务损失,并连带家庭受严重伤害,增加犯罪事件等之社会问题。亦因常伴随忧郁症及自杀,亟须临床医师早期发现,及时评估,并安排适当之治疗。本课程拟针对病态赌博之临床特征与治疗原则加以讨论,藉以提醒临床医师注意,期能早期发现,及时评估,并安排适当之治疗。
生物精神医学研究曾发现:病态性赌博患者有较高的norepinephrine代谢物质,暗示他们有此系统的功能异常。推论这异常为患者之异常感觉追求行为(sensationseekingbehavior)方面之基础因素。而脑波的研究发现某些患者具特定大脑功能的缺损。他们在孩童期常有注意力缺损之相关行为。虽然如此,大规模,实验设计良好之病因方面的研究仍相当有限。
临床上赌客可分类为四类,临床上遇赌博行为之问题必须考虑鉴别之:
(1)社交或娱乐性赌客:与朋友赌博,多半于特殊场合为之,有既定可接受之损失;与病态的赌客之主要差异在于他能在损失变得痛苦时停止,能了解赌博是一种娱乐,逃避只是暂时,过后人生责任须再挑起,他不会让赌博干扰其生活。
(2)职业赌客:主要收入来自赌博,赌博是生意,而不是谋生活。他知道限度;满法要赢,输了也不打算付钱,甚至认为被耍,而诉诸武力;很少感到罪疚或忧足是来自赢钱,而不是从赌的行动。
(3)罪犯型赌客:具反社会型人格,不计方法要赢,输了也不打算付钱,甚至认为被耍,而诉诸武力;很少感到愧疚或忧郁.
(4)病态型赌客:至于病态性赌博(pathologicalgambling)之诊断标准,其主要之重点在于沉迷(craving),愈赌愈大才畅快(tolerance),停止时不安(withdrawl)。并已妨害其家庭或职业功能等等,视为类似成瘾(addicted)于赌博行为之观念模式。详细之标准见下列诸项目。
以美国精神医学会所出版之诊断统计手册第四版(DSM-IV,1994)为例,病态性赌博的诊断标准如下:
A.持续而重复不合常理的赌博行为,由下列10项以上得以证实:
1.全心沉迷于赌博(重复想着再经历上次的赌博经验,处心积虑于再去赌博,或想办法弄钱以赌博)。
2.须愈赌愈大的赌资,才能达到畅快。
3.曾经一再的失败于尝试控制,减少或停止赌博。
4.当企图减少或停止赌博时,会坐立不安或暴躁易怒。
5.把赌博作为一种逃避问题或抒解坏心情(如无助感,罪疚感,焦虑或忧郁)的方式。
6.赌博输钱后,常在他日为了要赢回来而再赌(翻本)。
7.欺骗家人,治疗者,或他人,隐瞒其涉及赌博的程度。
8.曾犯非法行为诸如:伪造文书,诈欺,偷窃,或挪用公款等以为赌资。
9.曾因赌博危及或失去某重要关系,工作,或教育及职业的机会。
10.依赖他人提供金钱,才能缓解因赌博造成之绝望的财务处境。
B.如以赌博行为非由躁症发作引起。若根据常用的赌博筛检问卷表(如TheSouthOaksGamblingScreen为例),其问题内容包括下列16项:
1.赌博的方式及频率?
2.一天赌注花费最多曾多少?
3.双亲是否有赌博问题?
4.赌博时,你常常会改天为了翻本而再赌吗?
5.你曾否宣称要去赌博赢钱,但后来却输了?
6.你觉得你过去曾否有过赌博上的问题?
7.你曾赌得比原先预期得更多吗?
8.别人曾批评你的赌博吗?
9.你曾对自己赌成这样感到罪疚不安吗?
10.你曾觉得自己想戒掉赌博,但又认为自己做不到吗?
11.你曾否隐藏赌票,彩券,或其它与赌博相关的线索,以避免让配偶,小孩,或其它重要亲人知道吗?
12.你曾否在处理金钱上与家人争论过呢?
13.若上题答是,金钱上的争论是着眼于赌博上吗?
14.你曾否因赌博向某人借钱却未还?
15.你曾否因赌博溜班或翘课?
16.如果你曾借钱做赌资或还赌债,是从哪里借呢?
a.从家计预算。 b.从配偶。 c.从其它家人或亲戚。 d.从银行。 e.用信用卡。 f.从高利贷钱庄。 g.变卖股票,债券或其它有价证券。 h.变卖个人或家里财务。 i.从不足存款的支票帐户借(跳票)。 j.曾向赌马场签帐。 k.曾向赌博性俱乐部签帐。
第1.2.3.题及第12.16j.16k.题不算,其它每项答是加一分;总分五分及五分以上很可能为病态性赌博患者。 临床上我们同时须注意,此类患者出现于门诊或住院时,常见之精神科并发症包括:焦虑,忧郁,身心症,自杀行为,药物滥用及其它个别压力下表现之症状;此外许多患者报告有性功能障碍。进一步的研究显示有高达76%的患者同时诊断为重郁症,38%为轻躁症(hypomania)。
病程发展上,常被引用的模式,共有三个发展期:
一、追高期(winningphase):赌博中有几次不预期之大赢,可能一次赢的钱为患者一年的收入;从此患者心中便时时期待,并相信有大赢;甚至赢更多的大赢也是可期待的。
二、杀低期(losingphase):仍不可理解的乐观相信会赢,但实际上一连串的输钱变得愈来愈难以忍受。他必须把钱拿回来,赌得更大,更频繁,同时带着急促的感觉,这些使得他的技巧变差,导致更多的损失。这时满脑子都是赌博,沉迷的结果是工作家人诸社会功能的疏忽,借贷更多而信用也动摇,也有愈来愈多的隐瞒;每当债务告急,求助亲人时,谎言便破灭,更破坏人际间之信任。
三、铤而走险期(desperationphase):通常在几次告急后开始,在赌博上增加更多时间与金钱耗费,又有债务压力及信用濒临破产,却仍孤注一执,相信自己会一举赢回所有损失。如此的恶性循环,导致身心俱疲,时有绝望感,感到与旁人的疏离,又多处于关系破裂边缘,因此,这期患者更常见忧郁,自杀念头,甚至自杀行为。
个性特征: 临床上他们通常友善,好社交,多与自利者为伍;显得聪明,成功及勤奋。个性上较喜竞争,容易感到无聊,且经常在寻找刺激,显得过度自信;当立即满足之欲望受阻时,变得要求多,焦躁,易怒。他们这种高能量状态,低挫折忍受度,追求心里上的放纵等等,使他们倾向于追求赌博之行动,挑战及竞争。一些研究亦已证实,病态性赌博较一般人具有较高的精神病质及神经质性格。
社经背景: 所有社经阶层皆有,男性多于女性。
家庭成长环境: 临床上大部分患者幼年家庭即有变故,亲职功能不彰,其中或由于死亡,离婚,或由于被遗弃而失去父亲或母亲,此外也注意到家庭缺乏储蓄预算规划之价值观亦相当有影响;而男性患者之父亲,女性患者之母亲有较高比率之病态赌博或酒瘾患者,这显示角色示范作用之影响。
临床处置:初始治疗之方向,先须积极处理初期个案对治疗之抗拒,把个案纳入治疗中,并积极治疗其伴随的精神症状,例如:对焦虑症状给与焦虑缓解剂或教予适当之焦虑因应之方法;对忧郁症状可能须评估自杀的危险,安排防范措施,并给予合适之抗忧郁剂等等,在此不拟详述。
针对病态性赌博而言,在药物治疗方面,有一些零星的报告指出锂盐具有治疗效果,可能这与它伴随之情绪状态有关;而因为它属于冲动控制之疾患,也有作者尝试使用低剂量的抗精神病药物治疗,追踪发现赌博行为有完全戒除或较为控制的效果,不过使用时尚须斟酌副作用,例如迟发性运动障碍(tardivedyskinesia)的可能性。此外,最近亦有clomipramine的个案治疗报告,在个案可承受的副作用下,剂量逐渐增加至125mg/day,亦显示了相当乐观的结果。不过整体而言,这些药物均尚待将来较大规模、且经良好实验设计之研究作进一步证实。在认知行为治疗方面:治疗方法包括厌恶治疗(aversivetherapy)、摹拟放松(imaginalrelaxation)、现场暴露法(in-vivoexposure)、摹拟脱敏疗法(imaginaldesensitization)等等,经2至9年追踪,结果相当良好,其中又以摩拟脱敏疗法较有效。此外再依个别情形施予危机处理,病情教育等;同时依临床之需要及考虑实际治疗环境,予以安排婚姻治疗,团体治疗,或财务,职业适应复建计划。另外,可转介至如赌客隐名团体之自助性团体等等。
初步的追踪调查,虽仍难免有诸如-缺乏适当控制组-之研究上的困难,但给予短期,强化之治疗方案之后,予以追踪发现,相当高的比例之患者可以维持戒除赌博,并恢复良好家庭关系及社会功能;而针对患者常合并之忧郁及自杀倾向,治疗后之改善更是显著。 结语病态性赌博实为一常见之精神疾患,它有相当高的罹病及死亡率,然而它经常被忽略了;本简介病态性赌博,期望能使临床工作者更了解这个疾病,使疾病及早被发现,及早给予心理精神科治疗,以使患者早日康复。
1、避免出席任何赌博场合,培养其他可取代赌博的嗜好,努力打消赌博的念头。
2、定一个限额,无论你正在赢钱或输钱,只要赌款达到所定的限额,便立即停止赌博。
3、控制现金的流转,限制现金的供应,如制定从银行提款的限额,对手头的现金进行适当分配不留下过多的钱进行其他活动。
4、控制精神压力、定时做运动(如缓步跑)及学习松弛的技巧(如冥想等),或进行消闲活动(如听音乐、与朋友逛街),借此驱走闷气,舒缓紧张的情绪。
5、养成记录的习惯,写日记可助人了解自己的赌博行为,找出赌博的倾向和模式进行反省。例如,你可能发现,每当你感到苦闷或失落、手上持有现金,或当你需要用钱时,便会赌博。这些记录可以帮助你找出抑制赌博的有效方法。你可透过各种方法,恰当地满足不同的需要。
6、倘若你想找人倾谈你的赌博问题,但又不习惯面对面或不愿向你认识的人倾诉,你可以通过电话,向一些不相识的人士表白你的感受,或商讨赌博问题。