髓内针固定有显露小、剥离少、固定稳、不必外固定等优点，适应于股骨中1/3、上1/3骨折、多段骨折、病理骨折。下1/3骨折，由于髓腔大、骨松质多，髓内针难以控制旋转，固定不牢，虽可加用螺钉加固，但更适应钢板螺钉。

1.开放法髓内针内固定术（Open-internalFixationforFractureofFemurShaftwithIntramedullaryNail）

（1）切口：以骨折处为中心做股外侧或后外侧切口，长10～12cm，切开皮肤、阔筋膜，显露股外侧肌。

外侧切口即在大粗隆与股骨外髁的连线上，后外侧切口的皮肤切口与之相同或稍后，主要不同处是外侧切口劈开股外侧肌，而后外侧切口则经股外侧肌后间隔进入。

前外侧切口则经髂前上棘至髌骨外缘连线，经股外侧肌与股直肌间进入，可能伤及股中间肌和至股外侧肌的神经支和旋股外动脉分支，故少或不用。

（2）显露：分离并牵拉股外侧肌向前，于其与股二头肌间隔进入，或直接切开并分离股外侧肌，但出血较多。切开骨膜，显露股骨骨折上、下断端，显露范围以能观察和整复为度，尽量少剥离软组织。

（3）整复内固定：内收患肢，露出近侧断端，将梅花型或V形髓内针插入，并试测针的粗细是否合适。如髓腔有狭窄处，可用髓腔扩大器予以适当修整扩大，避免针打不进又拔不出。用持骨器固定近断端，逆行打入髓内针，由股骨大粗隆部穿出，当针端顶起皮肤时，在该处做一3cm小切口，继续打入髓内针至露出皮外。拔出髓内针，调换方向，由大粗隆部穿出孔道，再打入近断端至断面平面。改进的髓内针两端均制成小圆形并带拔针孔。则无需拔出调换方向，可1次打出再打进。另法可先用导针逆行穿入，外露于大粗隆部切口外后，即将髓内针套上打入髓腔。

进一步整复骨折.可利用近断端髓内针的杠杆作用，配合骨撬拨动、牵引、折顶等手法，达到解剖对位。用持骨器固定，再打入髓内针，使针的拔针孔对向后侧，使符合股骨弧度。针端需到达远断端适当部位，但不能穿过软骨层，针尾留2cm在粗隆部外，以便以后拔除。

整复固定后，试行被动活动肢体，观察有无不稳。如必换较粗髓内针，可拔出更换。如稍有松动不稳，也可加用一枚螺钉加固。

最后冲洗伤口，分层缝合。上抗外旋石膏靴。

2.钢板螺钉内固定术

钢板螺钉内固定可用于股骨干各部位，但下1/3段由于髓腔宽，更适用此型固定。可采用一般钢板或AO加压钢板。后者较坚实，固定牢固，无需外固定。但均不能避免应力遮挡作用和符合等强度原则，有待改进。

此法剥离范围较大，内固定物多，影响愈合，也有不足。

当缺乏髓内针条件，陈旧性骨折髓腔曲折或大段不通及下1/3段骨折均较适应。

（1）股外侧或后外侧切口。

（2）显露骨折，根据具体情况予以整复和钢板螺钉内固定。钢板宜放置于外侧张力侧，螺钉穿过两侧皮质层，钢板长度为骨折处骨直径的4～5倍。股骨常用6～8孔钢板。大的粉碎骨块可另用螺钉固定，并在粉碎骨折的内侧同时大量植骨。

冲洗后分层缝合。根据所用钢板螺钉类型，决定是否应用石膏外固定。

骨科/下肢骨折切开复位及内固定/股骨干骨折的手术治疗

79.3512

股骨干骨折指除粗隆下及髁部包括髁上部分以外的股骨干部的骨折，亦即大粗隆下6cm与膝关节上8～12cm之间的骨折。

1.硬膜外麻醉或腰麻。

2.采用钢板螺钉内固定时取仰卧位。髓内针固定则取侧卧位，健肢伸直在下，患肢屈髋膝在上，便于进针。

1.股骨骨折的入路不宜经前方肌肉进入，防止瘢痕粘连，影响股中间肌活动。

2.选用最适宜的内固定物。髓内针强度选用梅花形较V形优越，直径长度适当。如有松动，应予更换或加螺钉加固。钢板螺钉根据条件选用。

3.应用闭合法顺行穿髓内针时，如牵引及手法达不到复位，应予放弃，改行开放法。

4.操作必须正规、细致，按一定程序与要求，配备必须器材，切忌粗暴，防止发生不应有的并发症，如断针（钉）、卡针、骨质劈裂、螺钉松动或脱出。

1.除一般钢板螺钉内固定术后需石膏外固定，AO钢板和髓内针术后不用外固定。

2.术后3～4d开始床上活动锻炼，1个月可试行下床不负重活动，3～4个月骨愈合后方可负重。