B37.1

念珠菌广泛存在自然界的土壤、医院环境、各种用品的表面及水果、奶制品等食品上，亦可寄生于人的皮肤、口腔、胃肠道和阴道等处。大多数为内源性感染，亦可外源性感染，念珠菌感染不分地区和种族，任何年龄组包括胎儿均可感染。

迄今为止，已发现有270余种念珠菌，其中引起人类致病的念珠菌主要有白色念珠菌（C.albicans）、热带念珠菌（C.tropical）、假热带念珠菌（C.pseudotropicalis）、近平滑念珠菌（C.parapsilosis）、克柔念珠菌（C.kruseii）、星形念珠菌（C.stellatoidea）、光滑念珠菌（C.glabrata）、高里念珠菌（C.guilliermondii），均为条件致病菌，其中以白色念珠菌毒力最强，也最常见。念珠菌在普通培养基上生长较快，为椭圆形芽生细胞，在特殊培养基上形成菌丝。菌种的鉴别需依靠生化试验。

念珠菌的致病力与菌体形态和黏附能力有关，酵母型一般不致病，菌丝型有致病性。黏附力强的念珠菌致病力亦强。某些念珠菌能分泌毒素和水解酶，破坏组织。

正常人皮肤、口腔、胃肠道等均有念珠菌寄生，正常情况下不致病，当人体免疫防御功能下降，寄殖于口腔、上呼吸道的念珠菌可侵入呼吸道引起内源性感染。饮食不洁，院内交叉感染可致外源性感染。留置导管、黏膜溃疡等破坏黏膜完整性，也可使念珠菌侵入体内。肺可为原发性感染，也可为血源播散性念珠菌的一部分。

白色念珠菌寄殖于人的口腔、咽喉、上呼吸道、阴道及肠道粘膜，一般不致病。当患有严重的慢性疾病，或长期应用广谱抗生素、激素或免疫抑制剂等致机体抵抗力降低时，病原体侵入支气管或肺引起疾病，故本病多为继发性感染。

支气管肺部念珠菌病的感染途径主要为吸入（原发），即定植于口腔和上呼吸道的念珠菌在机体防御机制削弱时吸至下呼吸道和肺泡所致。念珠菌入侵组织后转为菌丝型，大量繁殖，菌丝念珠菌有抗吞噬能力，引起白细胞浸润为主的急性炎症反应，形成溃疡、多发性微小脓肿和组织坏死。慢性感染则以肉芽肿病变和纤维组织增生为主。血源播散型则是菌丝和酵母向血管内侵入，引起双肺弥漫性损害，典型表现为坏死的肺组织和大量繁殖的念珠菌组成的出血性结节。

细胞免疫功能低下，长期大量使用广谱抗生素，应用糖皮质激素和免疫抑制剂，长期放置静脉插管和内脏导管均为诱发因素。

粒细胞降低、器官移植、长期应用皮质激素、糖尿病患者易发生血源播散。

病人一般情况良好，症状轻微，无发热，有咳嗽，痰为白色黏液或乳白色，偶带血丝，胸部X线显示两下肺纹理增粗。

起病较急，可有畏寒、发热，咳嗽较剧，痰呈白色黏稠胶冻状，有时带血丝或为脓性痰。

大多见于免疫抑制或全身情况极度衰弱的病人。呈急性肺炎或败血症表现，出现畏寒、发热、咳嗽、咳白色粘液胶冻样痰或脓痰，常带有血丝或坏死组织，呈酵母臭味，甚至有咯血、呼吸困难等。肺部可闻及干、湿罗音。除上述症状外，血源性肺炎可伴有皮肤损害、心肌炎、念珠菌菌血症，休克。慢性病例表现为弥漫性纤维化和肺气肿。

血源性肺炎可并发心肌炎、菌血症。

病原学检查

（1）咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液、血液等直接涂片镜检或作革兰染色、Iemsa染色或PAS染色，标本中发现芽生孢子及假菌丝和菌丝有诊断价值。

（2）因正常人咽喉部可带菌，痰培养3次以上阳性才有一定的诊断意义。

（3）经纤支镜保护性毛刷（PSB）采样培养较为可靠。由于菌血症持续时间短，故血培养阳性率较低。

组织病理学检查

纤支镜活检或经皮肺活检，组织病理学检查有念珠菌菌丝侵入证据可以确定诊断。

免疫学检查

免疫学检测抗甘露聚糖抗体、敏感性和特异性均不理想，重症患者、免疫功能缺陷者常出现假阴性。检测念珠菌抗原主要有甘露聚糖抗原、47KD抗原、热不稳定抗原，但念珠菌属不同种之间存在共同抗原，且人血清中某些蛋白成分与念珠菌的抗原具有相似的抗原决定簇，因此抗原的纯化与标准均存在问题。有待进一步提高敏感性和特异性。

支气管肺炎型胸部X线显示两肺中下肺野弥漫性斑点状、小片状阴影。肺炎型X线表现为片状、结节状浸润，可波及整个肺叶，可有肺门或纵隔淋巴结肿大，也可呈肺水肿表现，阴影短期内变化较大。血源性多表现为多发性边缘不清的粟粒状结节影，随病情进展，粟粒状病灶可融合成大小不等小结节。

经环甲膜穿刺吸引或经纤支镜通过防污染毛刷采取的下呼吸道分泌物、肺组织、胸水、血、尿或脑脊液直接涂片或培养出念珠菌，即可确诊。痰液直接涂片或培养出念珠菌并不能诊断为真菌病，因约有10%～20%的正常人痰中可找到白色念珠菌。若有3%双氧水含漱3次，从深部咳出的痰连续3次培养出同一菌种的念珠菌，则有诊断参考价值。

两肺纹理增深，或呈弥漫性小片状或斑点状阴影，部分可融合成大片致密影，边缘模糊，形态多变，发展迅速。病变大多位于中下肺野。部分病例伴胸膜改变。慢性病变呈纤维条索状阴影和代偿性肺气肿。

诊断依据：

1.咳嗽、咳白色粘液痰或脓痰、咯血、气急等。

2.检查口腔、咽部可见覆盖点状白膜，肺部可闻干、湿性罗音。

3.胸片可见小片状或斑点状阴影，部分可融合。

4.痰连续3次培养出同一菌种念珠菌或直接镜检发现大量假菌丝或菌丝和成群芽孢。 5.环甲膜穿刺吸引或纤支镜取下呼吸道分泌物、肺组织、胸水或脑脊液等培养出念球菌或直接涂片发现大量芽孢和假苗丝（或菌丝）。

肺部念珠菌病需与急、慢性支气管炎、细菌性及病毒性肺炎、肺结核等鉴别。

首先治疗原发病及去除诱发因素，如停用抗生素、激素及免疫抑制剂等。加强支持疗法，增强机体免疫功能。在治疗原发病，增强免疫力，去除易患因素后，轻症病人可自然好转；有免疫抑制者可给两性霉素B 5～10mg加入蒸馏水10ml雾化吸入，每天2～3次；或口服酮康唑0.2～0.4/d。病情较重者用氟康唑200mg/d，静脉滴注，疗程2～4周或视病情而定。对合并菌血症、疑有血源播散，首选两性霉素B每天0.4mg/kg，静脉滴注，总量1～1.5g。病情凶险或有休克宜尽快加大剂量，以达到最大耐受剂量，并合用氟胞嘧啶（5-氟胞嘧啶）每天50～100mg/kg，以提高疗效，减缓耐药产生。氟康唑、依曲康唑也有满意疗效，常用于不能耐受两性霉素B或治疗失败者。近来主张对长期粒细胞低下或骨髓抑制患者应用氟康唑400mg/d或两性霉素B 0.5mg/kg， 2次/周，可有效预防播散性念珠菌病。

1.轻症者给予补足维生素，特别是维生素B族及C。或在停用广谱抗生素、皮质激素的同时，采用口服或雾化吸入抗真菌药物。

2.重症者以静脉给药为主，可联合一种或两种抗真菌药，并加强支持疗法。

3.顽固的病例可予以免疫疗法，如菌苗注射等综合治疗。

1.治愈：症状体征消失，X线检查肺部病变消失，痰培养连续3次阴性。

2.好转：症状体征基本消失，X线检查肺部病变有吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽孢。

3.未愈：症状体征未改善，痰培养阳性。

预防的肺部念珠菌病主要措施：

1.勿滥用广谱抗生素。

2.长期应用抗生素、糖皮质激素及免疫抑制药者，应定期查粪、尿、痰等，并仔细作体格检查.必要时定期作胸部X线检查。

3.对必须长期应用抗生素及糖皮质激素者，可间歇预防性地给予抗真菌药物，如制霉菌素、酮康唑、氟康唑。

4.医护人员接触病人前后应洗手，避免交叉感染。

两性霉素B、酮康唑、氟康唑、氟胞嘧啶