3、高原昏迷。

急诊科

高原系指海拔在3000m以上的地区，包括高山和高原。高原空气稀薄，大气压低，氧分分压低。易使人缺氧。对高原低氧环境不能适应而发生的疾病称高原病。我国是一个多山国家，有许多大山和高原，海拔3000m以上的地区占总面积的1/6。由平原移居或短期逗留高原的人均可发生高原病。

根据起病急缓和特点，将急性高原病分为三型，但三者间互有关联，常可合并存在。

（一）急性高原反应 初入海拔3000m以上地区，大多数人都可出现高原反应症状，迅速登山更易发病，进入高原数小时后出现症状，主要是头痛、头晕、胸闷、气短、心悸、食欲减退，恶心、呕吐常见，记忆力和思维能力减退，可伴有失眠、多梦、部分人有口唇紫绀，少数人血压暂时升高，一般在登山后第1—2天症状明显，以后减轻，一周左右消失，但也有少数人症状急剧加重，发展为高原肺水肿或高原脑水肿。

（二）高原肺水肿 由平原迅速登上海拔3000m以上，特别是4000m以上地区后1—3天内发病，劳累、寒冷、上呼吸道感染常为诱因，对高原适应不全者，剧烈活动可诱发水肺水肿，世居者短期到海拔较低地区，再回到原地也可发病，先有急性高原反应症状，头痛、乏力、呼吸困难，咳嗽逐渐加重，出现紫绀、胸痛、咳白色或粉红色痰，端坐呼吸，肺有痰鸣音和湿罗音，心率加快，胸部X线检查见肺野有不对称絮状、片状模糊阴影，有些病人可同时并发脑水肿。

（三）高原脑水肿 虽为高原反应实质上也有轻度脑水肿，只有出现显著的神经精神症状时才诊断脑水肿，因而发病率较低，可能只有1％，进入海拔4000m以上地区，过劳或精神过度紧张活作为诱因，先有严重的高原反应症状并逐渐加重，出现显著的神经精神症状，如剧烈头痛、头晕、频繁恶心、呕吐、共济失调、步态不稳、精神萎靡或烦躁，意识障碍由嗜睡、昏睡以至昏迷，部分病人可发生抽搐或脑膜刺激症状。

急性高原反应患者症状迁延不愈；移居高原长期生活正常者以及少数世居者，由于某种原因失去对缺氧的适应能力，均可发生慢性高原病。

（一）慢性高原反应 在发生急性高原反应后，症状持续时间超过3个月以上者属于本症。有的病人可伴肝大，有的出新蛋白尿，症状多样，且时多时少，时轻时重。

（二）高原红细胞增多症 在高原低氧环境中发生红细胞增多者最为多见。这是生理性代偿反应，而且随海拔增高而增多，但红细胞过度增多也可产生症状。在海拔4000m以下地区，红细胞超过650万/μl，血红蛋白超过200g/L，红细胞压积超过62％，可诊断本症。患者有高原反应症状，头痛、头晕、嗜睡、记忆力减退、失眠。多有紫绀和面颊部、眼结合膜毛细血管网扩张和增生，可有杵状指。由于红细胞压积增大，血液粘滞性增大，可形成脑内微血栓而引起一过性脑缺氧发作。还可由于肺循环阻力增大，加重肺动脉高压而产生右心衰竭。

（三）高原血压异常 高原高血压起病缓慢，症状与一般高血压病相似。高原低血压多发生于移居高原较久或世居者中。发病地区多在海拔4000m以上地区。血压低于12/8kPa（90/60mmHg）可有低血压症状。脉压低于2.7kPa（20mmHg）的高原低脉压症患者亦不少见，且多与低血压同时存在，症状类似高原反应。高原血压异常的类型常有波动和转化，回到平原后可逐渐恢复。

（四）高原心脏病 多见于移居者在高原出生成长的婴幼儿。成年移居者在进入高原6－12个月发病。起病隐袭症状逐渐加重，心悸、胸闷、气短、劳动时加重。有时咳嗽，少数病人咯血。最终发生右心衰竭。体格检查见紫绀，肺动脉高压和右心室增大体征。可有早搏和房室传导阻滞。重症出现心力衰竭。胸部X线表现肺动脉凸出，右肺下动脉干扩张，右心室增大。心电图式右室肥厚、劳损，或不完全右室传导阻滞。

高原的特点是空气稀薄，大气压低、氧分压低。海平面地方温度0℃时，大气压为101.2kPa（760mmHg），大气氧分压为21.2kPa（159mmHg），正常人肺泡气氧分压为14kPa（105mmHg），动脉血氧分压（PaO2）为13.3kPa（100mmHg）。海拔增加至3000m时，大气压降至77.3kPa（526mmHg），大气氧分压为14.7kPa（110mmHg），肺泡氧分压为8.26kPa（62mmHg），PaO2和动脉血氧饱和度明显下降，人体产生缺氧现象。

人从平原进入高原，为适应底氧环境，需要进行一些适应性改变，以维持毛细血管与组织间必需的压力阶差。但每个人对高原缺氧的适应能力有一定的限度，过度缺氧和对缺氧反应迟钝者可发生适应不全，即高原病。高原适应不全的速度和程度决定了高原病发生的急缓和临床表现。

大脑皮质对缺氧的耐受性最低，这是由于大脑代谢旺盛、耗氧量大。急性缺氧时，最初发生脑血管扩张、血流量增加、颅压升高，可出现大脑皮质兴奋性增强，有头痛、多言、失眠、步态不稳。以后呼吸加快、加深、心跳加快，心输出量增加。后者是对缺氧的一种代偿性反应。缺氧持续或加重时，脑细胞无氧代谢加强，ATP生成减少，使脑细胞膜钠泵发生障碍。细胞钠和水潴，发生脑水肿，出现嗜睡、昏迷、惊厥，甚至呼吸中枢麻痹。

吸入低氧空气后动脉血氧分压降低，可刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器，出现反射性呼吸加深、加快，从而增加了通气量，以及肺泡和动脉血的氧分压。过度换气使CO2呼出过多，导致呼吸性碱中毒。适应力良好可通过肾多排出HCO3意义以纠正碱中毒趋向。急性缺氧可使肺小动脉痉挛，肌肉型细动脉中层平滑肌增厚。结果肺循环阻力增高，肺毛细血管网静脉压明显提高，毛细血管通透性增加，血浆渗出而产生肺水肿。此外，肺泡壁和肺毛细血管损伤、表面活性物质不足、血管活性物质释放都可参与肺水肿的发生。

心率加快是进入高原后最早出现的改变之，也是由于刺激颈动脉体和主动脉的化学感受器所致。心率加快可增加心输出量。急性缺氧时，体内血液进行重新分布，心、脑血管扩张，血流量增加；皮肤、腹腔器官，特别是肾血管收缩，血流减少。这种血液重新分布有利于保证生命器官的血液供应，具有代偿性意义。缺氧时冠状动脉扩张这种代偿作用有一定限度，严重和持久的缺氧将造成心肌损伤。长期移居高原者，肺动脉阻力持续增加，导致肺动脉高压。肺动脉高压本来可改善低氧条件下肺的血液灌注，但持续增高可使右心负担过重而发生肺原性心脏病。高原心脏病属于肺原性心脏病。红细胞增多可增加血液粘度而加重心脏负荷。缺氧可使血中儿茶酚胺增多，垂体加压素和促肾上腺皮质激素分泌增加，并通过肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性增强等使血压升高。有些人因长期缺氧而心肌受损，以及肾上腺皮质功能因长期受缺氧刺激而转变为功能低下，以致出现收缩压降低，脉压变小。

进入高原后出现的红细胞增多和血红蛋白增加，是对缺氧的适应性反应，急性缺氧时，主要是刺激外周化学感受器，反射性地引起交感神经兴奋，储血器官释放红细胞，缺氧时糖无氧酵解增强，乳酸增多，血pH下降，氧解离曲线右移，还原血红蛋白增多，促使2，3-二磷酸甘油酯（2，3-DPG）合成增加，降低Hb与氧的亲和力，使氧易于释放给组织，低氧血症使红细胞生成素（ESF）增多，ESF促进骨髓红细胞系统增生，并增加红细胞数和每个红细胞内血红蛋白量，这样会提高血液的携氧能力，但红细胞过度增生，如红细胞压积大于60％时，血液粘稠度增高使血流缓慢，可引起循环障碍。

①轻型急性高原病。又称急性高原反应。多属机体对低氧环境的生理适应反应。发病高峰期是在进入高原后24～48小时，通常1～2周自愈。反应重者可间断吸氧和对症治疗 。

②高原肺水肿。急性高原病中恶性、严重的类型。其特点是发病急，病情进展迅速，多发于夜间睡眠时，不及时诊断和治疗者可危及生命。主要表现呼吸困难，咯泡沫痰，烦躁或嗜睡，合并感染时体温升高，心率快，第二心音亢进或分裂，有的出现心功能不全，两肺听诊可有干、湿罗音，眼底检查可见视网膜静脉弯曲扩张，视神经乳头充血，有出血斑。X线检查肺部可见散在 性点片状或云雾状 阴影。根据进入高原史和典型临床表现可以诊断，但应注意与肺炎鉴别 。患过高原肺水肿的人易再发，故不宜再进入高原。病人应卧床休息、吸氧，重者可进行高压氧治疗。药物可用氨茶碱 、α-受体阻断剂、速尿、胆碱能阻断剂及肾上腺皮质激素等。

③高原昏迷。又称高原脑水肿。急性高原病的危重类型。其特点是严重脑功能障碍和意识丧失，发病急，有时昏迷迁延较久则留有后遗症甚至死亡。治疗原则是吸氧，转低地治疗，减轻脑水肿，采用中枢兴奋药。对危重病人可采用能量合剂和降温疗法，注意控制和预防继发感染。

④高原红细胞增多症。常见的慢性高原病。机体长期慢性缺氧，体内的红细胞和血红蛋白代偿性增高，随之引起一系列缺氧表现。本病应与真性红细胞增多症鉴别。除一般高原病预防原则外，可采用呼吸功能的锻炼方法（呼吸操、气功等）。治疗包括吸氧、高压氧、放血以降低红细胞数、放血后输入等量液体（生理盐水、右旋糖酐等）以促进血液流动，改进循环，也可用补气、活血、化瘀中药。最有效的方法是转低地，一般经1～2个月可自愈。

⑤高原心脏病。长期处于高原低氧环境发生慢性缺氧 ，肺循环阻力增加产生肺动脉高压、心肌缺氧导致右心肥大和心力衰竭的一种心脏病。治疗方法为吸氧、抗心力衰竭、降低肺动脉压、镇静、控制呼吸道感染、转低地治疗等，也可用能量合剂。

⑥高原血压异常。包括高原高血压、高原低血压和低脉压。高原高血压的治疗同原发性高血压。高原低血压和低脉压者应加强体力锻炼，提高肌体对高原低氧环境的适应能力，以改善心血管功能状态，提高心排血量。可服用补气活血类中草药。血压过低、症状严重者可转低地治疗。

在到达高原后数小时或一两天内，发生严重的头痛、头晕、疲乏、烦躁、失眠、心悸、气短、胸部闷胀、食欲减退、恶心呕吐、腹胀腹泻、眼花、耳鸣、鼻衄、手足发麻或双手抽搐等，症状轻重因人而异。一般经1周左右症状逐渐消退，但也有持续较久或迁延成慢性高原病的。

常用的疗效较好的有以下几种药物：

(1) 复方党参片：含党参、沙参、当归、丹参、金果榄等。现场应用高原反应保护率达78.8％。

(2) 黄芪茯苓复方或益气活血复方：含黄芪、丹参、当归、川芎。以上制剂均有益气、活血、利尿、安神、抗炎等综合作用。动物实验证明有抗缺氧作用

(3)麦霉片：由麦芽汁经黑曲霉菌发酵后的提取液制成，有提高动物耐氧的能力，可改善心脑功能，现场应用高

原反应保护率达82.9％。临床治疗肺心病、冠心病也有一定疗效。

(4)藏药中紫堇、唐古特青兰，狭叶红景天、冬虫夏草等也有较好的致适应作用。

诊断高原病应具备的条件：（1）进入高原，或由低海拔地区进入更高地区后发病；（2）急性高原病症状随海拔的增高而加重，进入海拔较低的地区而缓解，氧疗有效。（3）慢性高原病移地治疗大多有效。（4）除外有类似症状的其他疾病。

不同类型的高原病应与下列疾病鉴别：

1、晕车 在进入高原前即也晕车史，无缺氧症状。由高原返回低海拔区症状并不减轻，停止乘车后症状好转。

2、左心衰竭肺水肿 无高原反应的前驱症状。有圆法心脏病史、体征以及心力衰竭的诱因，氧疗效果差。

3、其他有昏迷的疾病 体检发现偏瘫时应高度脑血管意外；有头部受伤者考虑颅脑外伤；发热者考虑感染性疾患。病前有毒物接触史者考虑中毒。既往有肺、肝、肾糖尿病、高血压、癫痫病史者考虑有关疾病。实验室检查可辅助诊断。

4、真性红细胞增多症 常有脾大和白细胞、血小板增多。

5、其他器质性心脏病 动脉粥样硬化性心脏病：老年病人突然发生左心衰竭，心电图和血清心肌酶测定有特殊变化。风湿性心脏病：有二尖瓣狭窄征。肺原性心脏病：出现右心衰竭，也慢性支气管合并阻塞性肺气肿病史。

高原反应症状消退后，迅速登上更高地区可能再发。高原肺水肿及时治疗，预后良好。高原脑水肿愈后，少数病人短期内可有头痛、记忆力减退。高原心脏病数伴有肺细小动脉硬化，即使转到平原，也难完全恢复正常。高原红细胞增多症患者转到平原后，一般在1－2个月逐渐恢复。

对重危病人就地抢救，给予高流量吸氧或面罩给氧。发病地点确无医疗条件而有较好的运送工具及抢救设备者，可将病人由高原转往海拔低的地区治疗。慢性高原病患者如病情许可，应逐步锻炼；住疗效不佳，可转往海拔低的地区。

一、急性高原反应 轻症患者可自愈。重症患者给予对症治疗，如镇痛、止痛药阿司匹林等，吸氧，或用利尿药如呋塞米或乙酰唑胺125－250mg，每12小时一次。

二、高原肺水肿 病人绝对静卧休息，吸入流量高浓度氧，保暖。数现场确无医疗条件，转运到低海拔区，可迅速好转。休息2－3天后可再攀登。地塞米松10－20mg稀释后缓慢静脉注射，每日1－2次，可减少肺毛细血管渗出。氨茶碱0.25mg加50％葡萄糖20ml稀释缓慢静脉折射和缓解支气管痉挛和降低肺动脉压。如无低血压，可舌下含化硝苯啶5—10mg降低肺动脉压，如出现右心衰竭，可用毒毛旋花子甙K或毛花甙C，以及利尿剂。

三、高原脑水肿 加大吸氧量，给予地塞米松，高葡萄糖，乙酰唑胺、呋塞米等。如有肺水肿、心力衰竭和红细胞增多时，不宜用甘露醇脱水疗法。

四、高原血压异常 高血压按一般高血压治疗。

五、高原心脏病 出现心力衰竭时，吸氧，加服硝苯啶以加强降低肺动脉压，高原心脏病心肌显著缺氧，易发生洋地黄重度而出现心律失常，可选用作用快、排泄快的强心药，如毛花甙C0.2—0.4mg，心力衰竭控制后改口服地高辛。

六、高原红细胞增多症 吸氧和低分子量右旋糖酐静脉滴注可暂时缓解症状，对有高血压和心力衰竭的危重病人，如有血液粘滞性过高，静脉放血300—500ml可使病情暂时好转，以备紧急转运，病人回到平原后，症状可以消失。

进入高原人员应了解和适应高原环境特点，登山时按计划进行阶段性适应性锻炼，注意防寒和防治上呼吸道感染，久居平原重返高原者也应重建适应能力，应明显心、肺、血液疾病患者不宜进入高原。

预防急性高原反应，可从进入高原前1—2d起选用一种利尿药预防液体潴留，连服一周：（1）乙酰唑胺0.25g，每8小时一次。（2）呋塞米20mg，每日2—3次，紧急条件下登山，可用糖皮质激素。

重症高原病形成慢性迁延过程，可致呼吸心脏、神经等系统永久性后遗症。

一、呼吸功能损伤

1. 与同龄健康人在平地步行时无气短症状，但登山或上楼时呈现气短、胸闷，属于呼吸困难1级，可评伤残八级，部分丧失劳动能力。

2. 走平路步行一公里无气短症状，但与同龄健康人不能保持同样速度，平路快步行走出现气短，登山或上楼时气短明显，属于呼吸困难2级，可评伤残六级，大部分丧失劳动能力。

3. 平路步行100米就有气短，属于呼吸困难3级，应评定伤残四级，完全丧失劳动能力。

4. 如穿衣谈话等活动即出现气短时，属于呼吸困难4级，应评伤残二级，完全丧失劳动能力。

二、心血管系统功能障碍

心功能不全伤残评定标准，参见职业性中暑伤残等级评定标准。

三、造血系统功能障碍

高原性红细胞增多症，红细胞>7.0×1012/L，Hb>180g/L，RBC压积达0.8出现明显的临床症状和体征，可评伤残八级，部分丧失劳动能力。

备注

高原性红细胞增多症等，回到平原地区可恢复正常，每隔2年应对回到平原地区的上述病人重新进行伤残鉴定，这类病人的伤残鉴定结果应注明有效期限。