二、完善公平适度的待遇保障机制

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。要推进法定医疗保障制度更加成熟定型，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，统筹规划各类医疗保障高质量发展，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。

（四）完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范医保支付政策确定办法。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

（五）实行医疗保障待遇清单制度。建立健全医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。各地区要确保政令畅通，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

（六）健全统一规范的医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。

（七）完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

（八）促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。探索罕见病用药保障机制。

三、健全稳健可持续的筹资运行机制

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。要建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，切实加强基金运行管理，加强风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。

（九）完善筹资分担和调整机制。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

（十）巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。

（十一）加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。适应异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构服务模式发展需要，探索开展跨区域基金预算试点。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。

四、建立管用高效的医保支付机制

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

（十二）完善医保目录动态调整机制。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。合理划分中央与地方目录调整职责和权限，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。

（十三）创新医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。建立健全跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

（十四）持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

五、健全严密有力的基金监管机制

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

（十五）改革完善医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。

（十六）完善创新基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度。

（十七）依法追究欺诈骗保行为责任。制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

六、协同推进医药服务供给侧改革

医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。要充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同，保障群众获得优质实惠的医药服务。

（十八）深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

（十九）完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立全国交易价格信息共享机制。治理药品、高值医用耗材价格虚高。完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。

（二十）增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。做好仿制药质量和疗效一致性评价受理与审评，通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。

（二十一）促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

七、优化医疗保障公共管理服务

医疗保障公共管理服务关系亿万群众切身利益。要完善经办管理和公共服务体系，更好提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。

（二十二）优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。深化医疗保障系统作风建设，建立统一的医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。

（二十三）高起点推进标准化和信息化建设。统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。

（二十四）加强经办能力建设。构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。

（二十五）持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。探索建立跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。

八、组织保障

（二十六）加强党的领导。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。严格按照统一部署，健全工作机制，结合实际制定切实可行的政策措施。将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，确保改革目标如期实现。

（二十七）强化协同配合。加强医疗保障领域立法工作，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法律法规体系。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。国务院医疗保障主管部门负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，指导各地区政策衔接规范、保障水平适宜适度。

（二十八）营造良好氛围。各地区各部门要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。遇到重大情况，及时向党中央、国务院请示报告。

中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)。国家医疗保障局负责人就“完善待遇保障”“突发重大疫情期间医疗救治保障”“建立高效的医保支付机制”“健全基金监管机制”“优化医保经办服务”等热点问题回答了记者的提问。

为什么要深化医疗保障制度改革？

党的十八大以来，全民医保改革纵深推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。目前，我国已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上；医疗保障基金收支规模和累计结存稳步扩大，整体运行稳健可持续。

随着人民群众对健康福祉的美好需要日益增长，医疗保障领域发展不平衡不充分的问题逐步显现。主要表现：

一是制度碎片化。一些地方政策口子松，制度叠床架屋。二是待遇不平衡。地区间保障水平衔接不够，过度保障与保障不足现象并存。三是保障有短板。职工医保个人账户弱化了共济保障功能，门诊保障不够充分。四是监管不完善。侵蚀医保基金和侵害群众利益的现象还比较普遍，医保对医疗服务行为约束不足。五是改革不协同。医药服务资源不平衡，医保、医疗、医药改革成果系统集成不足。这些问题关系到人民群众获得感，必须加以改革。

《意见》总体框架和主要内容是什么？

《意见》全文共八个部分28条，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民健康为中心，坚持问题导向、目标导向、结果导向，全面部署医疗保障制度改革工作，研究提出了“1+4+2”的总体改革框架。

其中，“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制，分别在《意见》的第二至第五部分予以明确。“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑，分别在《意见》的第六、第七部分予以明确。《意见》的第八部分是保障措施，包括加强党的领导、强化协同配合、营造良好氛围等。

深化医疗保障制度改革坚持哪些基本原则？

此次医疗保障制度改革总体考虑是围绕坚持和完善中国特色社会制度的宏大主题，从增进民生福祉出发，着眼于加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，全面总结近20多年来特别是党的十八大以来医疗保障改革发展成效、经验，明确改革遵循的基本原则：

一是坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。二是坚持稳健持续、防范风险，根据经济发展水平等因素科学确定筹资水平，均衡各方筹资缴费责任，加强统筹共济，防范基金风险。三是坚持促进公平、筑牢底线，提高制度的公平性、协调性，逐步缩小待遇差距，增强普惠性、基础性、兜底性保障。四是坚持治理创新、提质增效，发挥市场在资源配置中的决定性作用，不断提高治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。五是坚持系统集成、协同高效，强调增强医保、医疗、医药联动改革的协同性，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

采取哪些改革措施完善待遇保障机制？

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。《意见》强调，推进法定医疗保障制度更加成熟定型，统筹规划各类医疗保障高质量发展，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。

一是坚持和完善依法覆盖全民的基本医疗保险制度，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，体现多缴多得的原则。二是改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，着力补齐门诊保障短板。三是增强医疗救助托底保障，通过提高年度医疗救助限额、合理控制政策范围内自付费用比例等硬措施，进一步减轻贫困群众医疗负担。四是强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，加快发展商业健康保险，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，满足群众多元保障需求。

对突发重大疫情期间医疗救治保障提出了哪些针对性的制度安排？

新冠肺炎疫情发生以来，国家医疗保障局明确提出“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响收治”，陆续出台了系列专项政策，将国家卫生健康委诊疗方案中涉及的药品和诊疗项目临时纳入基金支付范围，通过基本医保、大病保险、医疗救助等多个渠道支付确诊和疑似患者医疗救治费用；迅速向集中收治患者的医疗机构预拨专项资金，异地就医不受备案等规定限制，一律实行先救治、后结算。同时，在科学研判基金承受能力基础上，明确参保单位和个人可延期缓缴医疗保险费，指导各省份阶段性减征职工基本医疗保险费，有力减轻企业负担、支持企业复工复产。

《意见》全面贯彻落实习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上的重要讲话精神，总结新冠肺炎疫情期间医疗保障实践做法，就完善重大疫情医疗救治费用保障机制专门提出了制度性安排：

一是在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。二是探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。三是统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

如何健全筹资运行机制，确保医疗保障基金稳健可持续？

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。《意见》强调，要建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，切实加强基金运行管理，加强风险预警和防范，坚决守住不发生系统性风险底线。

一是完善筹资分担和调整机制，建立基本医疗保险基准费率制度，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，加强财政对医疗救助投入。二是巩固提高统筹层次，全面做实基本医疗保险市地级统筹，探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理，鼓励推进省级统筹，做大做强基金“池子”，增强基金抗风险的能力。三是加强基金风险防范，科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施预算绩效管理，实现基金中长期精算平衡，健全基金运行风险评估、预警机制，确保基金运行稳健可持续。

如何建立管用高效的医保支付机制？

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。《意见》提出，要建立管用高效的医保支付机制，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，更好保障参保人员权益。

一是完善医保目录动态调整机制，健全医保目录动态调整机制，推动医保准入谈判制度更加成熟，持续优化医保目录，逐步实现全国医保用药范围基本统一。二是创新医保协议管理，及时将符合条件的医药机构纳入协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，建立健全跨区域就医协议管理机制，注重加强对定点机构履行协议的监督考核。三是推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，推进大数据应用，逐步建立按病种、按疾病诊断相关分组付费为主，按床日、按人头、按服务单元付费等协同发展的多元复合型支付方式，探索医疗服务与药品分开支付。

如何建立健全严密有力的基金监管机制，确保医保基金安全高效、合理使用？

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。国家医疗保障局组建以来，始终把维护基金安全作为首要任务，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。

一是改革医保基金监管体制，总结地方实践探索经验，进一步健全基金监管体制机制，建立内外联动的综合监管体系，发挥医保公共服务机构监管、部门协同监管、第三方力量监管和社会监督的作用，切实强化医保基金监管能力配置。二是创新基金监管方式，建立监督检查常态机制，充分运用信息化手段发现和处置线索，进一步用好飞行检查，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。三是保持打击欺诈骗保高压态势，加快制定完善医保基金监管相关法律法规，推动监管有法可依，推行守信联合激励和失信联合惩戒，坚决斩断伸向医保基金的各类“黑手”，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

对协同推进医药服务供给侧改革提出了哪些举措？

医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。此次《意见》专章部署协同推进医药服务供给侧改革任务，强调充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，在推动解决医疗服务体系领域深层次的体制机制问题、缓解群众看病贵问题上取得更大成效。

一是深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，坚持招采合一、量价挂钩，以带量采购为原则，全面推进药品、医用耗材集中采购，建立健全省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制。二是建立以市场为主导的价格形成机制，建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价等方式规范价格行为。完善医疗服务项目准入制度，建立价格科学确定、动态调整机制，推进医疗服务价格改革试点。深入治理药品、高值医用耗材价格虚高，使更多常用药品、医用耗材回归合理价格区间。三是增强医药服务可及性，健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展，健全短缺药品监测预警和分级应对体系。四是促进医疗服务能力提升，加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，改革完善人事薪酬制度。

如何优化医疗保障公共管理服务？

医疗保障公共管理服务承担医保基金支付、服务参保群众等重要职责。《意见》从统筹城乡发展、适应人口流动的角度，提出优化医保公共管理服务的若干改革举措。

一是加强经办能力建设，构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。二是推进医保标准化和信息化建设，统一医疗保障业务标准和技术标准，形成跨区域、跨层级、跨部门的“通用语言”，部署建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，解决数据鸿沟、信息孤岛等突出问题。三是优化医疗保障公共服务，实现医疗保障一站式服务、一窗口受理、一单制结算。做好参保和医保关系转移接续，完善异地就医直接结算服务，建立统一的医疗保障服务热线。四是推进医保治理创新，推进医疗保障经办机构法人治理，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，探索建立跨区域医保管理协作机制等创新性措施。

着力破解医保发展不平衡、不充分问题

基本医疗保险参保人数达13.5亿、参保率稳定在95%以上、医保基金总体财务稳健……自1998年职工医保制度改革以来，我国医保制度20年来完成了从“公费”到“缴费”的制度转轨；建立起世界规模最大的基本医疗保障网。

国家医保局负责人说，随着中国特色社会主义进入新时代，人民群众对健康福祉的美好需要日益增长，医保领域发展不平衡不充分的问题逐步显现。这些问题关系到人民群众获得感，必须加以改革。主要表现为：

一是制度碎片化，一些地方政策口子松，制度“叠床架屋”。二是待遇不平衡，地区间保障水平衔接不够，过度保障与保障不足现象并存。三是保障有短板，职工医保个人账户弱化了共济保障功能，门诊保障不够充分。四是监管不完善，侵蚀医保基金和侵害群众利益的现象还比较普遍，医保对医疗服务行为约束不足。五是改革不协同，医药服务资源不平衡，医保、医疗、医药改革成果系统集成不足。

中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡说，如果说，过去的医保制度改革着重解决的是从“无”到“有”的问题，那么随着全民医保的实现，新时代的医保制度改革很自然地要解决从“有”到“好”的问题，要让医保制度走向成熟、定型，让人们有更可靠、清晰的医保预期。

“中国式”医保有了新的总体框架

党的十九大报告提出，要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，全面建立中国特色医疗保障制度。党的十九届四中全会进一步强调，要坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本医疗保险制度。

2019年11月26日，中央全面深化改革委员会第十一次会议召开，就党中央明确的国家治理急需的制度、满足人民对美好生活新期待必备的制度进行研究和部署。深化医保制度改革的意见就是其中之一。

新时代中国特色医疗保障将怎么建？意见提出了“1+4+2”的总体改革框架。

医保专家指出，“1”所指向的是加快建成多层次医疗保障制度体系，是总体改革目标；“4”所指向的待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管，是关键机制；“2”所指向的完善医药服务供给和医疗保障服务，是两大支撑体系。

国家医保局负责人说，此次医保制度改革总体考虑是围绕坚持和完善中国特色社会制度，从增进民生福祉出发，着眼于加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

中国社会保障学会会长郑功成说，意见明确了深化医保制度改革的目标、原则与方向，并提供了付诸行动的路线图，标志着新一轮医保制度改革大幕开启。“覆盖全民、城乡统筹”体现了中国特色医疗保障制度的公平普惠；权责清晰与保障适度让我国医保制度“可持续”发展；多层次医疗保障体系激发了市场主体与社会力量参与医疗保障体系建设的“活力”。

值得注意的是，意见在改革坚持的基本原则中，提出了增强医保、医疗、医药联动改革的协同性，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

首都医科大学医疗保障研究院院长娄洪说，结合近期药品耗材集中带量采购、医保目录优化调整等举措，可以看出新一轮医保制度改革将在“三医联动”上实现新突破。

“强保障”和医药服务供给侧改革是亮点

专家指出，进一步强化医保制度的保障功能、协同推进医药服务供给侧改革两大部分，集中体现了此次改革创新亮点。

意见提出要根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平，并设立专章“协同推进医药服务供给侧改革”。

专家指出，在“强保障”上，新一轮医保制度改革有诸多突破性的举措，比如改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，着力补齐门诊保障短板。

当前，无论职工医保还是城乡居民医保，都存在缴费责任失衡的问题，从而使得医保“福利”色彩过重，偏离“保险”属性。在郑功成看来，改革职工医保的个人账户是医保制度改革进入深水区后必须啃下的“硬骨头”，将有利于各方合理分担筹资责任，实现稳健可持续的筹资。

医保如何在深化医药服务供给侧改革发挥作用？

国家医保局负责人指出，意见专章部署协同推进医药服务供给侧改革任务，强调充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，在推动解决医疗服务体系领域深层次的体制机制问题、缓解群众看病贵问题上取得更大成效。

具体制度安排涉及深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革；建立以市场为主导的价格形成机制；增强医药服务可及性；促进医疗服务能力提升等方面。专家指出，这意味着医保作为“战略购买者”，将对整个医药服务市场提出质量提升要求。

意见还对一些民生关切作出回应，包括完善重大疫情医疗救治费用保障机制、完善异地就医直接结算制度、大力推进大数据应用、加快发展商业健康保险等。