其次是辨寒热，外感内伤，均有寒热，但寒与热的证型大不相同。外感病是恶寒发热，寒热齐作；而内伤病则平时形寒，发作燥热，寒热不齐。这是因为外感病的寒热，是发于皮毛，风寒郁遏于卫表，属于表实证；而且恶寒重而发热轻，必待邪气传里化热，恶寒乃罢。内伤病的寒热，其恶寒是卫阳不足，其燥热是阴火上冲，属于表里俱虚证。而且恶寒是平时形寒，在背阴处明显，在阳和处即解；其热则蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身燥热，在阴凉处，或袒露其体即减，热极而汗出亦解。这就是两种热型的区别之点。

在此，关于内伤发热，东垣提出一个“阴火”问题。认为是脾胃不足，荣气下流，而乘于肾，肾间受脾胃下流的湿气，闭塞其下，气化不行，逆而上冲，便为阴火（在《脾胃论》中对此尚有更多的发挥），这是内伤发热的根由。这个论点，是有其特定含义的，亦是《内经》“阴虚则内热”的很好阐发。《素问?调经论》说：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦下行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热”。脾胃不足之病，是确有这些变化的。

从此推论，内伤病则手心热，手背不热；外感病则手背热，手心不热。内伤病则口失谷味，腹中不和；外感病则鼻气不利，声音重浊，而口中必和。内伤病则怠惰嗜卧，四肢沉困不收，无气以动；外感病则筋骨疼痛，不能动摇，得病之日，便着床枕，非扶不起等等。这些都是外为阳，内为阴，寒伤形，热伤气的病理变化。

气少气盛，两者亦不一样。外感风寒，其气壅盛而有余，所以鼻气壅塞不通，其气并从口出，发言前轻后重，声高壮厉有力；内伤饮食劳倦，其气先损而不足，所以口鼻中皆短气少气，上喘懒语，其声亦低而怯弱。又如，外感则不恶食；内伤则口失五味，而且恶食。外感则口不渴，必待传里化热，才有口渴；内伤则必不口渴，伤之重者，才有口渴等等。这些证候，亦是邪气有余与中气不足的具体反映。

又其次论述饮食劳役之重者，发病三二日间，有与外感病相似者；内伤受病，表虚不能误作表实之证者；更有内伤热中，有与外感伤寒阳明热证相似者等等，都详加辨别，分析其同异之处，只要稍加体察，则医者不至误，而病家亦能熟悉。

总之，这个辨证部分，内容很丰富，而且举证明白，说理清楚，确属实践经验的总结。

《内外伤辨》是金代李杲所撰。李杲字明之。因世居东垣，晚号东干垣老人。

李杲是真定人（今河北省正定地区）。正当南宋偏安，金、元战乱时代。曾因逃避兵乱，去大梁（今河南省开封市）行医。壬辰年（公元1232年）又北渡黄河，寓于东平（今山东东平地区），最后于癸卯年（公元1243年）返归家乡。享年七十二岁。生于金代世宗大定二十年庚子（公元1180年），金代亡时年岁，入元代十七年，卒于元?宪宗元年辛亥（公元1251年）。从其自序所述，本书是丁未岁（公元1247年）撰成的，时年已经六十八岁，又越四年而亡。

李杲本是富有之家，曾纳资得官。因其母病，经医杂治而亡，迄不知为何病，痛悼自己不知医，因而失去亲人，就立志求名医学习，以补其过。闻易水张元素先生医名天下，遂重金求教。学习数年，尽行其法。而其成就，却高出其师远甚，诸所诊治，均能坦然不惑。因其实践经验的积累，有很多成就，尤其是对饮食劳倦内伤之病，具独创性见解，发展了中医的临床医学，因此后人誉为金元四大家之一。他有许多著作，此书是其中之一。

论饮食劳倦伤中，尤其是喜怒忧恐，劳役过度，损耗元气。元气者，即“饮食入胃，谷气上行，胃气之异名”（见<辨阴证阳证>）。人以胃气为本，受水谷之气以生。胃气盛，则谷气旺，清气升，荣气、卫气、生发诸阳之气皆上升，而元气充足，虽有大风苛毒，不能为害。若脾胃虚衰，则如上文所述，一方面，谷气不得升浮，生长之令不行，无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热；另一方面，脾胃虚弱，则中气下陷，阴火上冲，乘其土位。阴火为元气之贼，阴火伤元气，则见气高而喘，身热而烦，头痛，渴，脉洪大等证。因为阴火上冲，乘其土位，所以有时又称之谓“饮食劳倦所伤，始为热中”（见《脾胃论》）。这就是劳倦伤中的大体病情。

这种内伤之病，与外感是截然不同的。内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形；外感为邪气有余，有余者泻之，内伤为正气不足，不足者补之。汗之、下之、吐之、尅之，皆泻也；温之、和之、调之、养之，皆补也。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则是重虚其虚，误人至甚！惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火热，则其病自愈。这是<内经>“劳者温之”，“损者温之”的最大宗旨。因此东垣制补中益气汤以治之。

补中益气汤，以黄芪、人参、甘草大补元气。白术除胃中湿热。升麻、柴胡引胃中清气上行，亦以引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升。陈皮理胸中之气，有利于阳气的生发，亦以散胃中滞气，助诸甘辛药之用。更以当归和血，合黄芪有补气生血，阳生阴长之义。这就是用甘温之剂，补其中，升其阳的方法。如阴火上冲为甚，则加黄柏以泻阴中之伏火；如烦忧不止，少加黄连以去心火（见<脾胃论>补中益气汤下）；或用朱砂安神丸以镇固之。或者加生地黄补肾水，使水旺而阴火自降。这就是以苦寒药佐甘温药同用，东垣所谓“甘寒以泻火热”的方法。

并且重申之曰：治脾胃之药，多以升阳补气名之者，因为“脾胃不足之证，须用升麻柴胡苦平味之薄者，阴中之阳，引脾胃中清气行于阳道，及诸经升发阳气，以滋春生之和也；又引黄芪人参甘草甘温之气味上行，充实腠理，使阳气得卫外而为固也”（见升阳顺气汤方解）。

同时又指出，劳倦伤中之病，一年四季皆可发生，而四时的气候不齐；胃为水谷之海，肠胃为市，又无物不包，无物不入，寒热温凉皆有之。因此，其为病也，亦不完全一致，加以治疗，亦应有个随时加减方法。撮其大者，如伤于风湿，这是中焦气虚，而诸阳经气又为风湿所郁遏；伤于暑湿，这是中焦气虚，又为暑伤元气，湿积伤脾；伤于秋令，谓之“肺之脾胃虚”，实质是脾胃气虚，而肺气亦虚；乘于冬寒，谓之“肾之脾胃虚”，实质是脾胃气虚，而肾阳亦虚等等。临床处理，在升阳益气的总的精神下，尚有很多活法。

如以风湿而论，是阳气不升，而风湿郁于经络。治疗方法，着重用“风药胜湿”，“风药散湿”，因为风药本身具有除风湿作用，而同时风药能升阳气，升清气，能舒诸经之气郁。方如除风湿羌活汤、羌活胜湿汤。以暑湿而论，是饮食劳倦所伤，损其脾胃，乘天暑而发病。所以治疗方法，仍以益气升阳为主，配伍渗利除湿；并以甘寒泻热，生脉散补元气，保肺金，救暑热所伤而使化源不竭，方如清暑益气汤。以秋燥而论，又有两种病情，一种是脾胃气虚，时值秋令，秋凉外束，卫外的阳气不伸，而又夏令的湿热少退，形成夏秋间的复杂病情，治疗方法，着重升阳益气，如升阳益胃汤。另一种是秋令而寒凉偏甚，客寒犯胃，胃气虚寒，疼痛发作，又当温胃理气，方如厚朴温中汤。以冬寒而论，亦有两种病情，一种是中焦气虚，脾胃受寒，是“末传寒中”之病，治以沉香温胃丸，补脾肾阳气，理气而祛寒。另一种是寒水气旺，脾肾肝三阴同治，益气升阳合甘寒除热，又温肾之阳。如此等等，都是补中升阳，又随时为用的变通方法。

此外，升阳顺气汤，升阳补气汤，是补中益气汤的加减运用。升阳散火汤，以风药散火郁，又是升阳法的发展；它与甘寒泻火热，又是一升一降，治疗阴火的两种方法。朱砂凉膈丸、黄连清膈丸，治疗上焦心肺间有热，又是甘寒泻火热的发展运用。双和散治病后虚劳气乏，亦似当归补血汤补气生血的加味方，这是东垣运用《局方》的成就。如此等等，可以看到，李东垣主张脾胃论病，但审因论治，随时用药，活法很多。甘温益气升阳，是其主要成就，但辨证施治，有专长而又不局限于此，全面考察，灵活处理，启发是很大的。

重点是论内伤饮食。首先指出，这是内伤病的又一个大问题，因为它直接关系到胃气的损伤问题。人之真气衰旺，皆在饮食入胃，胃气冲和，则谷气上升，假如饮食一伤，则胃气首先受伤，谷气不行，元气亏损。此时如果消导之药，能的对其所伤之物，则胃气仍能复健，五谷之精华能够上腾，精气神气皆能强盛。因此，内伤饮食的能否正确处理，成为内伤病中又须加以重视的问题。若与卷中的补中益气方法联系起来看，则又是一补一消，成为治疗内伤疾病中的两大法门。

其次指出，饮食自倍，肠胃乃伤，应分而治之。因为混而言之，为饮食所伤，实际则饮也，食也，应该分析而论。饮者，无形之气，伤之则宜损其谷，其次莫若消导，稍重则攻伐，尤重则或吐或下，以平为期，毋使过之，更伤其正。

又其次提出，要“临病制方”，要“随时用药”。因为饮食所伤，有各种食伤的不同，不能笼统而言，随便给药，必须根据当前病情的重点，有针对性的给以消导方法。同时还要考虑到所伤饮食的或寒或热，与时令气候的相互关系，除消食外，要适当照顾时令配伍用药，所谓“必先岁气，无伐天和”。总之，要能“宗内经法，学仲景心，可以为师矣”。

至于治疗，虽然饮食所伤，每每成为积滞，但慎毋滥用峻利消食药，应该先补其虚，而后化其所伤，因为这亦属于内伤疾病，要注意扶正与祛邪的恰当处理。书中特别赏用易老的枳术丸，此方用白术先补脾胃之弱，重于枳实尅伐这药一倍。并用荷叶以引胃气上升，烧饭协助白术滋养谷气，而补令胃厚。这样，治痞、消食、强胃，对内伤饮食最为合适。并重申之曰：“内伤用药之大法，所贵服之强人胃气，令胃气益厚，虽猛食、多食、重食而不伤，此能用食药者也”。同时根据临床具体病情，如消化迟钝，气机痞滞，或伤湿面，或伤冷食等，加味成为橘皮枳术、曲蘖枳术、木香枳术、半夏枳术丸等，使能与病情更相适应。

如饮食所伤，挟寒胃痛者，则用丁香烂饭丸、草豆蔻丸，加强温中理气，化积消滞的作用；如病情更重一等，则用木香贝日见丸、三棱消积丸，急则治标，速攻其积，而后顾本。如饮食所伤，挟热成实，则用上二黄丸，三黄枳术丸，清热消食；病情稍重一等，即用枳实导滞丸，枳实栀子大黄汤，下去食积。以上所讲的或寒或热，有时亦是指令的寒暑。在这里还可以看出一个问题，即食积挟热者，重一等者，大多采用治标方法，先标而后本，又不拘泥于先补后消的成法了。

如其是心腹诸卒暴百病，挟有食伤或并不尽是食伤者；或伤一切冷物，腹中卒痛，米谷不化者，更需急急攻下，如备急大黄丸、神应丸。更有饮食过饱，填塞胃脘，胸中气机为之窒塞者，则又当急予探吐，东垣认为，这是“木郁达之”的方法，并专门为此立论，从理论上加以阐发。

至如伤于湿，这是无形之气受伤。伤冷饮水湿者，宜用五苓散，化气利湿。如为酒湿，则用葛花解酲汤，发汗利小便，上下分消其湿。

以上所论，就是内伤饮食辨证用药的大略。

最后，李氏就内外伤辨的整个内容，作了一个总的概括，即《说病形有余不足当补当泻之理》。大意是说，辨别病情的阴证或阳证，为虚或为实，在治疗上当补或当泻，医者不至错误，病家亦自明晓，在理论上，主要根据《灵枢?根结篇》的“形气逆顺”之论，在他实践的经验，亦即掌握形气的有余不足。如其病发作之时，“病气精神增添者，是为病气有余，乃邪气胜也，急泻之，……；若病来潮作之时，神气困弱者，为病气不足，乃真气不足也，急补之”。形气的具体所指，“气，谓口鼻中气息也；形，谓皮肤筋骨血脉也。形胜者为有余，消瘦者为不足。其气者，审口鼻中气，劳役如故，为气有余也，若喘息促短，或不足以息者，为不足也”。并有形气俱有余，俱不足者。至于用药，要本于四时，即升降浮沉之理。能够掌握这些，对于内伤饮食劳倦之病，亦就得其要领了。

李东垣提出的内伤学说，在中医的发展史上，是一次很有影响的学术争鸣。因为自从张仲景撰述<伤寒论>以后，经魏、晋、唐、宋，虽然各有成就，但没有重大的突破，一直到李东垣出，才发展了《内外伤辨》。从此，对外感与内伤的证治，认识得更深入了，方法更多样化了，内容亦更丰富了；而且亦形成了中医临床外感与内伤的辨证体系。这是对中医学的很大贡献，所以在历史上评价很高，例如朱丹溪说：“夫假说问答，仲景之书也，而详于外感；明著性味，东垣之书也，而详于内伤。医之为书，至是始备，医之为道，至是始明”（见《格致余论序》）。由此可见，东垣之学，在元代之时，已受到高度的重视。至于明代，张景岳亦说：“东垣发明内伤一证，其功诚为不小，凡其所论，有的确不易者”。并在《景岳全书》中，首先专立《劳倦内伤》一门。清代叶天士更说：“气分本虚，卫少外护，畏寒怯冷……历举益气法，无出东垣范围，俾清阳施转，脾胃自强，偏寒偏热，总有太过不及之弊。补中益气加味”（见《临证指南医案?脾胃门》赵案）。

回去顾东垣能够对内伤病有所成就，并非偶然。一是他学医目的性很明确，求名师指导，提高时医水平，胸有抱负，而且善于发现问题，敢于实践。二是老师的启发，有正确的治学方法。他的老师张元素，本是医学上的革新能手，有句名言：“运气不齐，古今异轨，古方新病，不相能也”。对他有很大影响。所以东垣亦说：“圣人立法，虽布方策，其不尽者，可以意求”。而“治法已试验者，学者当以意求其的，触类而长之，则不可胜用矣”。看来，这就是他学有成就的诀窍。对我们来讲，如何搞好继承发扬，其人其学，亦是很好的榜样。

1．补中益气汤：黄芪（劳役病热甚者一钱）甘草（炙、以上各五分）人参白术升麻柴胡橘皮当归（以上各三分）水煎服。

2．朱砂安神丸：朱砂（五钱，另研水飞为衣）甘草（五钱五分）黄连（酒洗，六钱）当归（二钱五分）生地黄（一钱五分）汤浸蒸饼为丸，如黍米大，每服十五丸至二十丸。津唾咽下，食后。此近而奇偶，制之缓也。

3．除风湿羌活汤：羌活（七分）防风升麻柴胡（以上各五分）藁本苍术（以上各一钱）

4．羌活胜湿汤：羌活独活（以上各一钱）藁本防风炙甘草川芎（以上各五分）蔓荆子（三分）

5．清暑益气汤：黄芪（汗少者减五分）苍术（以上各一钱五分）升麻（一钱）人参白术橘皮神曲（炒）泽泻（以上各五分）甘草（炙）黄柏（酒浸）当归身麦门冬青皮（去白）葛根（以上各三分）五味子（九个）

6．升阳益胃汤：黄芪（二两）半夏人参炙甘草（以上各一两）独活防风白芍药羌活（以上各五钱）橘皮（四钱）茯苓柴胡泽泻白术（以上各三钱）黄连（一钱）为粗末，每服秤三钱，生姜五片，枣二枚，水煎服。

7．厚朴温中汤：厚朴橘皮（以上各一两）炙甘草草豆蔻仁茯苓木香（以上各五钱）干姜（七分）为粗末，每服五钱匕，生姜三片，水煎服。

8．沉香温胃丸：附子（炮）巴戟炮姜茴香（炮，以上各一两）官桂（七钱）沉香炙甘草当归吴萸人参白术白芍药茯苓良姜木香（以上各五钱）丁香（三钱）

9．神圣复气汤：炮姜（一钱三分）柴胡羌活（以上各一钱）甘草藁本（以上各八分）升麻半夏（以上各七分）当归身（六分）防风郁李仁人参（以上各五分）附子（炮，二分）白葵花（五朵）草豆蔻黄芪（以上各一钱）橘皮（五分）枳壳（五分）黄柏黄连（以上各三分）生地（二分）川芎蔓荆子（以上各三分）细辛（二分）

10．升阳顺气汤：黄芪（一两） 半夏（三钱）草豆蔻（二钱） 神曲（炒，一钱五分）升麻柴胡当归身陈皮（以上各一钱）甘草（炙）黄柏（以上各五分）人参（三分）

11．升阳补气汤：厚朴（五分）升麻羌活白芍药独活防风甘草（炙）泽泻（以上各一钱）生地黄（一钱五分）柴胡（二钱五分）

12．升阳散火汤：升麻葛根独活羌活白芍药人参（以上各五钱）炙甘草柴胡（以上各三钱）防风（二钱五分）生甘草（二钱）

13．朱砂凉膈丸：黄连山栀（以上各一两）人参茯苓（以上各五钱）朱砂（三钱）冰片（五分）

14．黄连清膈丸：麦门冬（一两） 黄连（五钱）黄苓（三钱）

15．双和散：白芍药（二两五钱）黄芪熟地黄川芎当归（以上各一两）炙甘草官桂（以上各七钱五分）

16．枳术丸：白术（二两）枳实（麸炒黄色，一两同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白汤。加橘皮一两，名橘皮枳术丸。加大麦芽面炒，神曲炒各一两，名曲蘖枳术丸。加木香一两，名木香枳术丸。加半夏一两，名半夏枳术丸。）

17．丁香烂饭丸：丁香三棱广茂（炮） 木香（以上各一钱）炙甘草甘松砂仁丁香皮益智（以上各三钱）香附（五钱）

18．草豆蔻丸：草豆蔻枳实白术（以上各一两）大麦芽面半夏黄芩神曲（炒，以上各五钱）生姜橘皮青皮（以上各二钱）炒盐（五分）

19木香见日见丸：神曲（炒）京三棱（煨，以上各一两）石三棱（煨）草豆蔻（煨，取仁）香附（炒，以上各五钱）升麻柴胡（以上各三钱）木香（二钱）巴豆霜（五分）

20．三棱消积丸：京三棱（炮）广*（炒）炒曲（以上各七钱）青皮巴豆（和皮米炒焦去米）茴香（炒）陈皮（以上各五钱）丁皮益智（以上各三钱）

21．上二黄丸：黄芩（二两）黄连（一两）升麻 柴胡（以上各三钱）甘草（二钱）（一方加枳实五钱）

22．三黄枳术丸：黄芩（二两）黄连大黄（煨）神曲（炒）橘皮白术（以上各一两）枳实（麸炒五钱）

23．枳实导滞丸：大黄枳实神曲茯苓黄芩黄连白术泽泻

24．葛花解酲汤：白豆蔻仁缩砂仁葛花（以上各五钱）干生姜神曲（炒） 泽泻 白术（以上各二钱）橘皮猪苓人参白茯苓（以上各一钱五分）木香（五分）青皮（三分）