（2）由于神经牵涉致放射性腹痛，常见有急性肺炎、急性胸膜炎，心绞痛，心肌梗死、肺动脉栓塞。

（3）脊椎增生性骨关节炎，脊柱结核、肿瘤、损伤致脊神经受压迫或刺激等。

3.妇产科疾病

急性附件炎、急性盆腔炎、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、异位妊娠破裂。

1.腹痛的部位

最先发生的部位可能是病变的原发部位。如胃、十二指肠溃疡穿孔开始在上腹部痛,当穿孔后消化液流向下腹，此时腹痛扩展至右下腹乃至全腹，易与阑尾炎穿孔相混。急性阑尾炎为转移性腹痛，开始在脐周或上腹部，为炎症刺激性内脏痛，当炎症波及浆膜或阑尾周围壁层腹膜时，则表现为右下腹痛。腹痛最明显的部位，常是病变最严重的部位，如有腹膜刺激征，则常提示该部位有腹膜炎。

2.腹痛的性质

持续性剧烈钝痛，病人为了减轻腹痛采用侧卧屈膝体位，咳嗽、深呼吸和大声说话均加重疼痛，定位准确，提示该部位壁层腹膜炎症刺激——急性腹膜炎。持续性胀痛常为脏层腹膜受扩张牵拉所致，按压腹部疼痛加重，如麻痹性肠梗阻、肝脏肿瘤等。阵发性绞痛，为空腔脏器平滑肌阵发性痉挛所致，常提示消化道、胆道或输尿管存在梗阻因素，如机械性肠梗性，胆道结石、蛔虫、肿瘤，输尿管结石等。持续性疼痛阵发性加剧，表现梗阻与炎症并存，常见于绞窄性肠梗阻早期，胆道结石合并胆管炎，胆囊结石合并胆囊炎等。

3.腹痛的程度

分轻度（隐痛），中度和重度（剧痛），表示病变的轻、中、重，但也因个人耐受程度有所差异。

仔细地询问病史，准确而全面的体格检查，必要的辅助检查，如实验室检查、腹腔穿刺和影像学检查等，将采集到的资料运用现代医学知识进行正确的符合逻辑的临床思维、分析、鉴别和综合，去伪存真，是急腹症正确诊断的重要步骤。

1.实验室检查

包括血、尿、大便常规，血生化、电解质，肝、肾功能、血、尿淀粉酶和血气分析等。白细胞计数和分类有助于诊断炎症及其严重程度；血红蛋白下降可能有腹腔内出血；血小板进行性下降，应考虑有无合并DIC，提示需进一步检查；尿中有大量红细胞提示泌尿系结石或肾损伤；血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎；严重水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重；血直接胆红素升高，伴转氨酶升高，提示胆道阻塞性黄疸；尿素氮、肌酐增高可能是原发病合并急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜炎。

2.诊断性腹腔穿刺

当叩诊有移动性浊音而诊断不明确时，可行诊断性腹腔穿刺。一般选择脐与髂前上棘连线中外1/3交点，穿刺液混浊或为脓液提示腹膜炎或腹腔脓肿，如有胃肠内容物（食物残渣、胆汁、粪汁等），提示消化道穿孔；不凝血液多为实质脏器破裂，如外伤性肝、脾破裂，或肝癌自发性破裂，也可能穿刺到腹膜后血肿；淡红色血液，可能是绞窄性肠梗阻，如血、尿、腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰腺炎。如穿刺抽出很快凝固之血液则可能穿刺到腹壁或内脏之血管。

对严重腹胀，腹腔穿刺阴性，而又不能排除腹腔病变者，可行腹腔灌洗。如灌洗液红细胞>100×109/L或白细>0.5×109/L，或淀粉酶>100 Somogyi U，肉眼见到血液、胆汁、胃肠内容物，或查到细菌则为阳性，提示腹腔有炎症、出血或空腔脏器穿孔。

3.影像学检查

包括腹部X线检查，B超、CT、MRI等。腹部X线照片或透视发现膈下有游离气体，对诊断胃、十二指肠溃疡穿孔，小肠或肠憩室穿孔很有帮助。腹脂线及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积气及多个气液面；麻痹性肠梗阻为全肠道（包括结肠）扩张、积气，是全腹膜炎的特征之一；发现孤立性肠管扩张伴液气面，应考虑闭襻性肠梗阻。怀疑肠套叠、肠扭转、结肠肿瘤，在无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行钡灌肠X线照片。腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石，胰管结石，胰腺炎及小部分胆囊结石的诊断。

BUS对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹腔积液、脓肿有较大诊断价值。超声多普勒检查还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓形成或栓塞，以及血管畸形等的诊断。CT、MRI对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。

正确的治疗依赖于正确的诊断，而正确的诊断又依赖于全面的收集病史资料及进行多方面的检查。影像检查是临床检查方法之一。值得提出的是影像检查不仅是一项重要的诊断方法，而且对某些急腹症，如肠套叠的治疗也有着重要的作用。

一般急腹症利用腹部平片或透视即可作出诊断，但对一些非典型患者，处于急性期、慢性期的病人，可以针对性的选用一些特殊检查（如CT、MRI等）。

1.急性肺炎和胸膜炎

下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌，导致上腹牵涉痛。但患者常有高热、咳嗽、呼吸困难；腹部压痛轻，多不伴有肌紧张及反跳痛，肠鸣正常；肺底叩浊，呼吸音减弱，语颤增强，可闻湿鸣、管状呼吸音，或胸膜摩擦音等。胸部平片有助于诊断。

2.心肌梗死

少数病人可表现为上腹牵涉痛，也可伴有腹肌紧张。疼痛多位于胸骨后、剑突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部压痛点不固定，无反跳痛。患者多有心血管危险因素、心电图和心肌酶学检查可确诊。

3.急性胃肠炎

多在进不洁食物后2～3小时发病，主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻，多无发热。腹痛部位广泛，但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音活跃。腹泻后腹痛可暂时缓解，大便镜下可查见白细胞、脓细胞。

4.急性肠系膜淋巴结炎

多见于儿童及青少年，常有上呼吸道感染史，早期即有发热，因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大，常有右下腹疼痛及压痛，但范围不确切，压痛点不恒定，且无肌紧张及反跳痛，白细胞计数升高不明显。

5.腹型过敏性紫癜

为胃肠道过敏引起肠黏膜、肠系膜或腹膜广泛出血所致，常为阵发性绞痛，位置不固定，且常伴恶心、呕吐、腹泻或血便。

6.原发性腹膜炎

多见于全身虚弱，有肝硬化或尿毒症性腹腔积液，免疫功能低下的病人。病原菌多经血循环而来，以溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌为多见。病人开始即有发热，随之腹痛、腹腔积液增多，腹部压痛或反跳痛，但腹膜刺激征较继发性腹膜炎为轻。腹腔积液穿刺液中有白细胞、脓细胞，细菌培养阳性。

7.糖尿病

本病合并酮症酸中毒时，可伴有明显腹痛、恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。患者有糖尿病史，出现意识障碍，呼出气体有烂苹果味，实验室检查有血糖升高，尿糖、尿酮体阳性。

8.尿毒症

部分病人可伴有腹痛，并有压痛、反跳痛和肌紧张，其机制不明，可能是代谢废物经腹膜排出刺激腹膜所致。患者有慢性肾病史，尿常规异常，血BUN及Cr明显增高。必要时可行腹腔穿刺，发现腹腔积液清澈，常规及细菌学检查阴性。

9.尿潴留

由于尿道或膀胱颈病变，如结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄、子宫肿瘤压迫等因素可造成阻塞性尿潴留；或由于神经、精神病变，如脊髓痨、脊髓炎，脊髓损伤、神经官能症、脑膜脑炎等，可造成非阻塞性尿潴留。轻度尿潴留腹部有胀痛，下腹可扪及肿大之膀胱，叩浊；重度膀胱可扩张至上腹部而扪不清膀胱边界，由于膀胱极度扩张牵拉刺激脏层腹膜导致腹痛加重，并伴有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，可误诊为弥漫性腹膜炎，但全腹叩浊，导尿后膀胱缩小、腹痛消失是其特点。

10.镰状细胞贫血危象

为染色体遗传病，黑人多见，多反复发作剧烈腹痛，可伴有胸痛及骨关节痛，呼吸加快，心动过速，并常有发热，可高达39℃，压痛多在上腹部。该病常合并胆石病。

11.铅中毒

多为阵发性反复发作之右下腹痛，易误诊为急性阑尾炎，但腹部体征轻，病人有慢性铅接触历史。

12.异位妊娠破裂

多有停经或阴道不规则出血史，患者突然发作下腹部持续性剧痛，下腹压痛、肌紧张及反跳痛，肠鸣减少，为血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快，血压下降等失血性休克表现，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人绒毛膜促性腺激素（HCG）测试阳性。

13.卵巢黄体破裂

婚育龄期妇女多见，常在月经后18～20天发生剧烈下腹疼痛，伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。因失血量少，常无急性失血征象。

14.急性附件炎及盆腔炎

病人多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白带增多及全身感染症状，少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状。体格检查左侧或右侧下腹部压痛，肛门指检髂窝触痛，但腹膜刺激征较轻，极少向中、上腹扩散。

15.卵巢肿瘤

卵巢肿瘤（常为囊腺瘤）破裂或扭转时可致突然急性左或右下腹疼痛，多为持续性，可伴恶心、呕吐。体格检查下腹可扪及触痛包块，并有腹膜刺激征。右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆。超声波有助于鉴别诊断。

16.其他情况

某些全身性或其他系统的疾病，如：血卟啉病、低血钾症、败血症、脊柱外伤或脊髓疾病，也可出现类似急腹症的临床表现。

掌握病史对腹痛的诊断非常重要。询问病史力求全面、详细、可靠和重点突出又要联系整体，即既要包括多方面、重点又应该放在腹痛方面，尤其是腹痛的时间变化规律。要掌握腹痛的特征，必须注意以下事项：

（1）年龄、性别：

有些急性腹痛常发生于一定年龄和性别，因此患者的年龄、性别对某些急腹症诊断具有重要意义。婴幼儿的急性腹痛多见于先天性消化道畸形，如肠闭锁、狭窄、回转失常、先天性无肛等疾病、肠套叠和绞窄性疝；学龄前儿童以蛔虫性肠梗阻，嵌顿性疝常见；学龄期儿童以急性阑尾炎居多；青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、急性胆囊炎、胆石症为多见；胃肠道癌肿穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症则多见于老年患者；异位妊娠见于育龄期妇女；成年妇女则以卵巢囊肿蒂扭转常见。总的从性别来看，胃、十二指肠溃疡穿孔以男性患者多见，急性胰腺炎又以女性略多。

（2）既往史：

不少急腹症患者常有以往该病或类似病情发作史，与过去疾病密切相关。如胃十二指肠溃疡穿孔往往有溃疡病史，穿孔前近期有溃疡活动史；胆囊炎、胆石症常有油腻食物诱发右上腹绞痛、发热、黄疸等病史；继发于结肠癌肿的肠梗阻患者常已有腹部不舒、大便习惯改变、便血病史；而过去曾行腹部手术患者可发生粘连性肠梗阻。对于妇女还需询问月经和生育史，对有特殊接触职业者，如接触铅的患者要考虑到腹痛由于铅中毒可能。

（3）腹痛：

腹痛症状是急腹症主要的和持续存在的主诉，必须仔细描述，可按下列顺序询问患者。

1）腹痛起始方式和进程：

包括引起腹痛的诱发因素，腹痛与其他症状出现的先后、病程经过和起病的缓急。腹痛发生的诱因：暴饮、暴食后诱发急腹痛可有胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎；油腻食物可诱发急性胆囊炎发作；突然屏气用力可诱发嵌顿性疝，剧烈的体位改变可能发生肠扭转。腹痛发生的缓急：腹痛的起始方式反映了刺激过程的性质和严重性，凡发病急、进展快，多见于实质性脏器破裂，空腔脏器穿孔和急性梗阻；而腹腔内感染性疾病，一般开始时腹痛较轻，随后逐渐加重。对于发病越突然的患者越能清楚正确地记忆发作的时间；相反，若不能立刻回答何时发作者，一般不会是突然起病的。症状出现的先后和经过：在判断腹痛时有一定意义。如先出现腹痛后再出现发热、黄疸，应考虑急性胆管炎；先有发热，后有腹痛多为内科疾病，如肺炎或胸膜炎、肠系膜淋巴结炎；炎症性疾病引起的腹痛多局限于病变的周围、逐渐扩展；而急性穿孔和腹腔内出血则腹痛很快波及全腹。

2）腹痛的部位：

一般而言，起病时疼痛最先出现和最明显处多为病变所在部位，根据腹腔内各脏器的解剖部位，即可初步明确病变脏器。如起始于上腹部后波及全腹的疼痛，且仍以上腹痛最显著多为胃十二指肠溃疡穿孔；而下腹部开始疼痛者可能为肠穿孔。除上述规律外，由于腹部具有复杂的脏层和壁层双重感觉神经网络，需要注意内脏性疼痛定位差，如急性阑尾炎发病时产生的内脏性疼痛不是在右下腹而是在上腹或脐周部，随着炎症进一步发展至阑尾浆膜层而形成阑尾周围炎，刺激右下腹壁腹膜使腹痛固定于右侧阑尾区；腹腔外疾病如右侧肺炎、胸膜炎由于炎症刺激肋间神经和腰神经分支，可引起所属的右侧上、下腹痛而易被误诊为胆囊炎、阑尾炎；内脏异位阑尾炎由于阑尾位于左下腹表现为左下腹痛，虽然少见，也应考虑，以免遗漏。

3）疼痛的性质：

疼痛的性质、严重程度、持续时间可为明确潜在的病因提供有用的线索。急性腹痛可分为内脏痛（内脏神经传导）、躯体性痛（躯干神经传导）和牵涉痛（又称反射痛）三型。内脏痛的特点多呈间歇性疼痛，与空腔脏器周期性挛缩、蠕动亢进等有关，有以躯干中线为轴的对称性钝痛感，也可为刀割样绞痛，部位多不局限，患者往往有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、血压下降等自主神经反射症状。疼痛有时可因变换体位而减轻，患者为此常辗转不安。躯体性痛特点为持续性刀割样锐痛，是炎症脏器的渗出物或破裂、穿孔脏器流出内容物和血液刺激壁腹膜上的脊髓神经末梢引起，此类疼痛部位能够清楚识别。局部压痛点清楚，常伴有防御性腹肌紧张和反跳痛，开始时自主神经症状不多见，随着病情进展可以出现。身体移动或体位变换可加重疼痛，因此患者往往不愿意变换体位而处于仰卧，双髋双膝弯曲使腹肌放松的姿势。牵涉痛是因内脏痛诱发同一脊髓节段神经支配区皮肤出现的疼痛。表35-2提示腹腔脏器感觉平面，如胆囊炎、胆石症及十二指肠溃疡穿孔可因横膈受到刺激而诱发右上臂、肩胛区牵涉痛。通过对临床的观察，常可见到以内脏痛开始，后向体性痛移行成为两者混合痛，乃至产生牵涉痛。

腹痛的性质可分为三种，对疾病性质的鉴别有重要意义：①持续性腹痛多表现为钝痛或隐痛，一般是炎症渗出刺激所致，疼痛的程度可因病变轻重而不同，如炎症较重的则疼痛难忍，炎症好转后疼痛减轻或消失，如溃疡病穿孔和阑尾穿孔引起的疼痛较为常见；②阵发性腹痛，发作急剧，痛似刀割样，多为空腔脏器平滑肌挛缩所致，发作于空腔脏器的梗阻性病变，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻等，给解痉剂可暂时缓解疼痛；③持续性疼痛伴阵发性加剧，则同时伴有上述两种疼痛性质，多为空腔脏器炎症和梗阻并存。在病理上炎症和梗阻互为因果，炎症后的组织肿胀可加重管腔的梗阻；而梗阻后因排出不畅也会导致感染加重，如胆道结石并发感染等。

4）腹痛的程度：

腹痛的程度一般可反映腹内病变的严重程度，绞痛一般用解痉剂后很快减轻；缺血引起的疼痛如肠绞窄、肠系膜血栓形成即使用麻醉药也不能明显缓解。非特异性的腹痛一般较轻。但某些局限性溃疡穿孔、急性轻型胰腺炎疼痛也可较轻。某些患者无腹痛，但主诉腹胀，排便后可缓解。这是由于炎性病变引起反射性肠梗阻所致（气体潴留征），患者对疼痛敏感度存在个体差异。值得注意的是功能性疼痛可以比较剧烈，但缺乏明显器质性病变，如胆道蛔虫症可引起颇为剧烈的钻顶样绞痛，而病变组织坏死时，腹痛反而可以不重。在急性炎症时腹痛程度一般较轻，可以忍受；急性穿孔常呈突然而剧烈刀割样疼痛；急性梗阻时阵发性绞痛，程度时轻时重。

5）腹痛的放射、转移和扩散：

由于病变的刺激，疼痛可放射至某一部位，这常有助于诊断。如腹腔内出血或膈下炎症可刺激膈肌，出现肩胛区放射痛，胰腺炎刺激腹膜后神经引起腰背部或左肩痛；肾、输尿管结石绞痛可沿着尿路放射到下腹部会阴部；急性阑尾炎的腹痛最初在上腹或脐周以后转移到右下腹部即为典型的转移性腹痛；溃疡病穿孔先位于上腹部疼痛，由于漏入腹腔的胃酸扩散导致全腹疼痛。

（4）恶心、呕吐：

外科急腹症患者，恶心、呕吐常伴腹痛之后发生，是最常见的伴发症状。呕吐的早晚，吐出物的性状和多少对于鉴别腹痛也有意义。早期出现的呕吐多为反射性呕吐，如急性阑尾炎早期、卵巢囊肿蒂扭转、输尿管结石，也可为高位小肠梗阻，后者呕吐不仅出现早且甚频繁；较晚期的呕吐是逆流性呕吐，是胃肠道通过障碍所致，呕吐出大量积聚于肠腔的内容物；晚期的呕吐为中枢性呕吐，这是由于毒素吸收影响延髓呕吐中枢所致。呕吐本身是非特异性陈述，但与腹痛的性质关系密切。梗阻性呕吐常为发作性，呈喷射状，常在肠蠕动后发作。从吐出物的性状和内容也可了解梗阻的部位和病变，如吐出物为蛔虫伴剑突下钻顶样绞痛可能为胆道蛔虫症，高位小肠梗阻，呕吐频繁，吐出胆汁样内容物；而低位小肠梗阻吐出积聚于梗阻近段肠道内的粪汁样内容物。

（5）排便情况：

对急性腹痛者应注意有无排便、排气、便秘、腹泻以及粪便颜色和性状。便秘本身并不是肠梗阻的一个绝对征象，然而腹痛后停止排便排气，可能是机械性肠梗阻；腹腔内有急性炎症性病变常可抑制肠蠕动，引起腹胀、便秘。因而在急腹症的鉴别诊断上，便秘支持麻痹性肠梗阻。反之，腹泻伴里急后重可能是肠道炎症性疾病。腹泻混有血提示溃疡性结肠炎、Crohn病、菌痢、阿米巴性痢疾，同时也见于缺血性结肠炎，肠系膜上动脉阻塞引起的肠梗死通常无腹泻。果酱样血便伴腹痛、腹块在婴幼儿要考虑肠套叠。若粪便带脓血或黏液，大便习惯改变应注意结肠、直肠癌肿。

（6）其他伴随症状

1）发热：一般而言，先发热后腹痛，多见于内科疾患，腹腔内有炎症性病变时，一般均出现不同程度的发热，严重感染者可伴寒战、高热，例如急性胆道感染等。

2）泌尿系统症状：腰部绞痛向下腹部放射伴血尿者应考虑尿路结石、肾绞痛；下腹痛伴尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征者应考虑尿路感染。

3）女性生殖系统症状：包括月经、生育情况、有无阴道异常流血。询问育龄期妇女月经情况十分重要，如在月经中期出现下腹痛常为卵巢滤泡破裂；月经延期或停经伴下腹痛和阴道异常流血常提示异位妊娠。

4）其他尚需了解有无心血管、呼吸系统症状，以便在作出诊断时排除心脏、肺、胸膜等病变。

在病情允许下，应该对每个急腹症患者作全面、仔细的体格检查，对患者的全身情况有一个全面了解，然后对腹部作重点检查。

（1）患者的一般情况和体位：

接触患者时就应观察患者面部表情、姿势、体位和神志状态。如急性腹膜炎患者常采取下肢屈曲、静卧不动的保护性体位；胆道蛔虫症、肠梗阻、胆石症患者在疼痛发作时，辗转不安，呻吟不止，在疼痛间歇期又比较安静；异位妊娠、肝脾破裂内出血者常呈面色苍白，表情淡漠，严重者冷汗淋漓，脉搏细数，血压下降；严重胆道感染者神志模糊、谵妄，皮肤巩膜出现黄疸。要注意腹部以外的全身各重要脏器，要了解有无心肺异常，腹肌沟区有无异常块物隆起，要作四肢脊柱检查，必要时作直肠、阴道（已婚者）检查。此外，需测查患者体温、呼吸、脉搏、血压，观察有无脱水、酸碱平衡失调和休克征象。

（2）腹部检查：

这是急腹症患者重点检查部位，采用望、触、叩、听四步顺序检查。

1）望诊：

先让患者完全暴露下胸、全腹部，包括腹股沟区和会阴部。观察腹壁有无手术瘢痕，整个腹部轮廓是否对称，有无膨隆或凹陷，有无局部膨起，是否存在胃肠型和胃肠蠕动波，腹股沟区有无包块。然后令患者放松腹部作腹式呼吸运动。全腹膨隆多表示有腹水、腹腔内积液、低位肠梗阻或麻痹性肠梗阻；腹部呈不对称膨隆或局部隆起多表示有肠扭转、腹内肿块或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂扭转；肠型、胃型、肠蠕动波、胃蠕动波出现提示肠道和胃机械性梗阻；腹股沟及会阴部望诊在诊断嵌顿性腹外疝时特别重要。

2）触诊：

触诊在急腹症腹部检查中占最重要的地位。急腹症的诊断常在很大程度上依靠腹部触诊来确定。检查时，让患者取仰卧屈膝体位，使腹壁处于松弛状态。先请患者自己用一手指点出腹部疼痛的确切部位，若为躯体性痛，患者常常可点出疼痛确切位置，内脏痛患者常无法点出确切的疼痛部位，往往一边诉述“这边痛”，一边在很大范围的腹部上揉抚。检查者在对患者腹部触诊时，为了让患者有思想准备和适应，可比较腹部各处体征的差异，从无痛区或无病变区开始，由远而近最后接近和检查疼痛区域。检查儿童宜安静为佳，由母亲怀抱患儿，面对面姿势背向医师，检查者由患儿背面将右手伸至腹部轻柔触扪，避免患儿哭吵使腹肌紧张而影响检查。触诊时要求检查者手温暖、动作轻柔、缓慢，有顺序地作左右上下腹壁各处比较，做到检查时手到、眼到、心到。观察患者表情反应，闻其诉述，注意腹壁压痛、肌紧张和反跳痛的部位、范围和程度。压痛、肌紧张和反跳痛三者并存为腹膜刺激征。一般而言，最先出现的压痛部位是病变部位，如十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎压痛点以右上腹为最重，脾破裂、胰腺炎压痛多在左上腹；急性阑尾炎、梅克尔憩室炎以右下腹压痛最明显；盆腔炎时则两下腹及直肠指诊（阴道指诊）均有显著触痛。肌紧张是由于腹膜受到刺激引起反射性腹肌痉挛所致，不受意志支配，属于腹部重要的客观体征。轻度肌紧张或痉挛是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的；明显的肌紧张出现于腹膜炎较强的刺激如坏疽型阑尾炎等较重的感染或肠穿孔内容物刺激；而高度的肌紧张或“板样强直”则多在胃、十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、急性坏死性胰腺炎时腹膜受到胃酸、胆汁、胰液强酸、强碱化学性刺激下的表现，随着腹膜反应性渗出液的稀释和细菌感染，化学性腹膜炎转化为细菌性腹膜炎，肌紧张反而减轻。值得注意，老年、幼儿、经产妇、肥胖、休克或极度衰弱者腹膜刺激征可能不如实反映腹内病变严重程度，当腹膜受炎症刺激较久时，支配腹膜的神经逐渐麻痹反而使腹肌紧张度减弱或消失，用镇痛剂、麻醉药后常使腹部体征受到掩盖。应注意观察急腹症的腹膜刺激征的动态变化，这是观察病情、决定治疗的重要依据。如果腹膜刺激征程度加重、范围在扩展，说明病情在进展恶化，需当机立断手术治疗；反之，程度减轻，范围缩小，说明病情向好的方面发展，可暂予继续观察。患者从检查台上抬头时，腹壁肌肉紧张，由腹壁病变（腹直肌血肿）引起的疼痛将持续存在；反之，腹腔内引起的较深的壁腹膜疼痛则有所减轻（Carnerr试验）。通过深部触诊注意腹内有无腹块，确定其位置、大小、形态、活动度、质地和有无触痛，由此帮助诊断原发病变来自哪个器官以及与该器官的关系。如在上腹部扪及肿块，表面光滑，随呼吸运动上下移动，局部存在触痛则可能为发炎的胆囊；肿块在腹中部，局部隆起，表面光滑，常有弹性，可能为扭转的肠曲；位于下腹部，界限清楚，具一定弹性则可能为卵巢囊肿蒂扭转或盆腔脓肿。反之，如有下腹空虚感，而上腹或右上腹部出现“腊肠样”肿块则可能为肠套叠。男性患者应常规作阴囊检查以排除睾丸、附睾、精索等疾病。

3）叩诊：

叩击痛与反跳痛有着同样的意义，两者均反映腹膜刺激和壁腹膜疼痛。腹部叩诊有助于鉴别腹内肿块或脏器的性质。胃肠道空腔脏器或气腹叩诊呈鼓音；移动性浊音表示腹腔内存在游离液体；而肝脾实质性脏器或囊肿叩诊呈实音。全腹呈鼓音，肝浊音界缩小或消失，提示存在消化道穿孔引起的气腹征，但肠腔高度扩张充气有时腹部叩诊也可呈上述表现；腹水、腹腔内炎性渗出物积聚、内出血、空腔脏器穿破内容物外溢等均可致腹腔移动性浊音出现，由此而成为急腹症诊断依据之一。

4）听诊：

应注意肠鸣音变化是亢进、减弱抑或消失，听血管杂音。肠鸣音亢进常出现于急性肠炎、机械性肠梗阻，气过水音、金属音为肠梗阻的特殊体征，梗阻越完全，肠鸣音越高亢；如果机械性肠梗阻由单纯性转化为绞窄、坏死，肠鸣音可由高亢转变为减弱或消失。弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻时肠鸣音消失。幽门梗阻、急性胃扩张，胃内含大量气体液体可出现震水声。老年患者动脉粥样硬化使内脏血管狭窄者，有时可闻及血管杂音。

（3）直肠、阴道指诊：

急腹症患者应常规作直肠指诊，已婚妇女疑有妇科疾病时需作腹壁阴道双合诊。直肠指诊应注意盆腔内有无肿块，膀胱直肠窝内有无异常隆起、触痛、波动感，直肠腔内有无肿块，指套是否染血。如盆腔阑尾炎可有右侧盆腔外触痛；盆腔脓肿可发现直肠前壁水肿增厚、隆起、波动感，有明显触痛；直肠癌合并低位肠梗阻，直肠指套沾血，并可扪及直肠狭窄或肿瘤。卵巢囊肿蒂扭转经双合诊检查附件可发现包块；异位妊娠内出血时阴道检查宫颈有顶痛。

病史、查体仅为2/3的急腹症提供了诊断，实验室检查有助于进一步明确急腹症诊断，血尿常规、胸透应列为急腹症患者常规检查以对患者有一概要了解，其他实验室检查需根据病情有针对性选用，以免繁琐。检查结果也应结合临床全面分析，不可孤立对待。

（1）血液检查：

全血常规包括红细胞、血红蛋白、白细胞总数和分类计数，对是否存在贫血、感染有一概要了解。疑有出血、凝血疾病可加做出血、凝血时间测定，有脾亢、紫癜者加作血小板计数。对腹腔有内出血可疑者应密切随访红细胞、血红蛋白和血细胞比容，观察动态变化，如出现进行性下降趋势则内出血可能性大，早期由于血液尚未为组织间液稀释故变化可能不大。白细胞计数和中性粒细胞计数上升提示存在炎症或感染，全身抵抗力低下者，白细胞计数可不升高；嗜酸性粒细胞计数升高提示寄生虫感染或过敏性疾病。考虑需要输血者应常规配好血型。

（2）血清生化学检查：

血清生化学检查内容繁多，只有根据疾病和病情择要选用。如降钙素原是诊断和监测细菌炎性疾病感染的一个参数，作为一个急性的参数来鉴别诊断细菌性和非细菌性感染和炎症。监测有感染危险的患者（如外科术后和器官移植后免疫抑制期，多处创伤后）以及需要重症监护患者，用来探测细菌感染的全身影响或检测脓毒性并发症。评价严重炎症性疾病临床进程及预后，如腹膜炎、脓毒症、SIRS和MODS。C反应蛋白（CRP）是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。CRP在炎症开始数小时就升高，48小时即可达峰值，随着病变消退、组织、结构和功能的恢复降至正常水平。此反应不受放疗、化疗、皮质激素治疗的影响。因此，CRP的检测在临床应用相当广泛，包括急性感染性疾病的诊断和鉴别诊断，手术后感染的监测；抗生素疗效的观察；病程检测及预后判断等。如诊断急性胰腺炎，测定血清淀粉酶值，淀粉酶轻度升高时应小心解释，因肠绞窄或缺血、卵巢囊肿蒂扭转或溃疡穿孔都可能出现。在出血性坏死性胰腺炎、假性囊肿患者，血清淀粉酶可以正常甚至降低。要判断急性胰腺炎的病情和预后，还需要选择测定血钙、血糖、乳酸脱氢酶、谷氨转氨酶、血尿素氮等生化项目；胃肠道梗阻患者有大量呕吐、腹泻、水电解质紊乱、酸碱失衡时或休克患者，应测定血清钾、钠、氯、二氧化碳结合力；肝、胆疾病需作肝、肾功能生化测定，中老年患者血糖检查应列为常规。

（3）血气测定：

血气分析了解患者呼吸功能和酸碱平衡迅速、有效，在检查患者酸碱平衡者可代替二氧化碳结合力的测定。对重症患者、疑有呼吸衰竭患者，特别是急性坏死性胰腺炎患者，血气分析已列为常规，并动态观察动脉血氧分压、二氧化碳分压变化。

（4）尿液检查：

尿常规包括尿糖、蛋白、比重和镜检项目，不少隐性糖尿病患者可从常规尿糖检查发现线索，尿中发现大量白细胞，结合伴有尿路刺激征考虑为尿路感染；至行尿液细菌培养和药敏试验后决定最初的抗生素治疗，肉眼或镜检血尿伴肾绞痛提示尿路结石。尿淀粉酶测定有助于诊断急性胰腺炎，急性胰腺炎时肾廓清淀粉酶比肌酐多，通过血尿淀粉酶和血尿肌酐公式计算值具有诊断和鉴别诊断价值。急腹症患者应用全胃肠外营养时作尿氮测定计算氮平衡。有时测定尿紫质以排除内科急腹痛。

（5）粪便检查：

粪便中出现红、白细胞初步了解肠道是否存在炎症、出血性疾病，粪便表面附有鲜血往往提示出血病变较低，大便隐血试验多次阳性提示胃肠道可能存在肿瘤、溃疡、炎症或缺血性疾病，另外还需检查有无寄生虫虫卵。

（6）体液、引流液检查：

腹腔穿刺液或灌洗液、胸腔穿刺液应常规作肉眼、显微镜检、细菌涂片和培养、生化检查。腹腔内出血穿刺液肉眼呈血性或镜检下大量红细胞；腹腔内感染渗出液肉眼呈脓性或混浊液体，镜检下见大量白细胞，涂片有时见细菌，培养可阳性，胃肠道穿孔穿刺液内可见食物残渣。

其他检查同样项目繁多，有简单有复杂，有损伤性和非损伤性，同样应结合疾病和病情需要选用，不可盲目采用或单凭检查作出诊断。

（1）X线片检查：

急腹症患者常规胸部摄片，必要时加摄立卧体位腹部X线片，对站立困难者可取侧卧体位。胸部X线检查心脏、纵隔、肺和胸膜腔有无异常阴影，有助于排除上述器官的病变。腹部X线检查观察横膈位置、活动度，膈下有无游离气体、液平、胃泡大小和位置，肠曲有无扩张、积气积液，肠壁间距是否增宽，腹脂线是否清楚，腹腔内有无异常阴影、髂腰肌阴影变化等。通过腹部X线片可帮助诊断胃肠道穿孔性气腹、肠梗阻、腹腔内积液、炎症和结石。如胃十二指肠溃疡穿孔，约80%以上可见膈下半月形气体阴影，少数患者急诊时无气腹征，若疑及穿孔可考虑在抽尽胃液后，经胃管注入空气100ml左右，嘱患者左侧卧位数分钟，再作立位X线检查，常可显示膈下游离气体；肠梗阻立位X线片显示梗阻肠曲内多个气液平面，不仅可诊断肠梗阻还可明确梗阻的性质和程度，异常的肠内气体提示麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻或假性肠梗阻，卧位X线显示肠曲扩张范围和分布，可进一步明确梗阻的部位；在肠梗阻时存在气体膨胀规律：在远端小肠梗阻可见气液平面，大肠梗阻时可见盲肠膨胀和小肠扩张。约5%～15%胆囊结石在X线片中显影，胆囊内积气可能系急性产气性、坏疽性胆囊炎；肝脓肿X线检查显示横膈抬高，活动受限或消失，肝脏密度减退，可显示液平面。若脓肿穿破横膈侵入胸腔可发生胸腔积液；急性出血坏死性胰腺炎X线片可显示反射性肠淤积，十二指肠环胀气，肝曲、脾曲结肠胀气，横结肠或左半结肠不充气，呈“横结肠截断征”，胰腺常显示密度增高，边界不清的软组织影等；膈下脓肿可显示膈肌抬高，活动度受限，肋膈角模糊不清，有时伴胸腔积液，胸膜反应，膈下可见气液平面；尿路结石90%以上可显示阳性结石阴影。

（2）X线造影：

X线造影检查对某些急腹症诊断有帮助，如胆道蛔虫症可作静脉胆道造影，能显示胆道内蛔虫阴影；乙状结肠扭转可作钡剂灌肠显示梗阻部“鸟嘴形”X线征象；肠套叠空气灌肠显示结肠“杯口”征；不明原因的下消化道出血通过选择性肠系膜血管造影显示肠道出血部位；胆道出血经肝动脉造影明确出血来源；肾绞痛X线片结石影阴性者作静脉肾盂造影可观察肾盂、输尿管的变化；急性梗阻性化脓性胆管炎作急诊经皮经肝穿刺胆管造影及引流（PTCD）兼备诊断和治疗作用，但在危重情况下常无条件进行。

（3）超声检查：

超声成像法可应用于肝、胆、胰、脾、肾、腹腔、膈下、盆腔等疾病。方法简单、方便、无损伤性，可反复检查。

1）肝脏：

超声对肝脏进行各种成像，用凸弧形或扇扫探头可作经肋间各个肝脏矢状切面图。肋缘下斜切面及经锁骨中线肋弓部的肋间切面可容易地显示第一、第二肝门及其附近的主要结构。超声可以直接发现肝内占位病变，可检出直径大于0.3cm的小囊肿。可检出肝脓肿，显示肝脏程度不同的肿大，局部增厚，脓肿呈大小不等的低回声暗区，轮廓欠清晰，暗区内常有散在的光点、光片、光团或部分蜂窝状改变，脓肿周围有回声增强，膈肌活动受限，脓肿位于右肝叶顶部时尤为明显。另可鉴别细菌性和阿米巴性肝脓肿。超声在肝癌定位诊断上目前属最方便最有价值的工具，对定性诊断也有相当价值，但尚未达到单项检查即可作出判断的程度。除早期外，肝癌的肝脏切面形态均有异常，回声变化多样，有回声增强、减退等回声，可呈光晕状边缘结节、牛眼状圆形和混合型声像图，并可寻找门静脉主干、左右支和下腔静脉内有无癌栓存在。在肝外伤性被膜下破裂、中央破裂，超声诊断有一定的应用价值，并可提示腹腔内有无出血和出血量多少，同时可观察肝包膜下出血的动态变化，有助于治疗方法选择和预后的估计。

2）脾脏：

在脾脏外伤，尤其是脾包膜下出血或中央破裂者，腹腔穿刺结果阴性，采用超声检查同样有一定实用价值。

3）胆囊、胆道：

①胆囊：急性胆囊炎超声声像图显示胆囊体积增大，胆囊壁弥漫性增厚，胆囊透声差，胆汁内出现“云雾状”回声，胆囊颈结石，超声莫菲征阳性和坏疽型胆囊壁弥漫增厚基础上出现局部隆起，内部弱回声，一般只要根据胆囊增大、胆囊壁厚超过3mm以及胆囊内有结石三项超声检查表现即可作出急性胆囊炎的诊断。超声对胆囊病变的诊断正确率可达95%，并已取代口服胆囊造影检查；②胆道：包括肝内、外胆管，超声可显示肝内胆管，肝外胆管除下段因受胃肠道气体回声干扰外可显示肝总管、胆囊管和十二指肠以上的胆总管。超声检查可诊断肝内、外胆管梗阻，凡左、右肝管直径大于3mm甚至1cm以上，左、右肝管以上各级胆管扩张，壁薄而不规则与相应的静脉分支平列，呈“串珠状”向肝门集中，肝外胆管内径大于7mm，等于或大于门静脉内径，上段与并行门静脉呈两条直径相似的平行管（双筒枪征），胆囊体积增大，胆囊内胆汁淤积，出现上述的超声声像图均可作出梗阻诊断。超声还可诊断梗阻部位，通过间接征象进行判别，若肝外胆管上段扩张，胆囊肿大，常提示胆总管有梗阻；若合并胰管扩张则提示乏特壶腹部梗阻；若有肝内胆管扩张，胆囊不肿大，常提示肝内胆管梗阻；若一叶肝内胆管扩张，另一叶肝内胆管不扩张，常提示前者肝管梗阻；超声可显示肝内胆管结石，胆总管结石显示率约30%，因此B超不能判断梗阻的原因。

4）胰腺：

在急性胰腺炎时可因胰液外渗、浸润致胰腺边界不清伴有积液，胰腺实质可有回声变化，但常因伴有肠道淤积不利超声检查，故超声不是诊断急性胰腺炎的首选方法，若急性胰腺炎并发囊肿形成、小网膜腔积液、积脓，超声诊断则极为可靠。

5）膈下脓肿：

用凸弧形或扇扫探头可方便地显示左右膈下区域，可显示横膈下肝脾上球状液性暗区，同侧横膈呼吸活动度降低；同侧胸腔内可能伴有积液，在超声声像图监视下穿刺引流。

6）腹腔脓肿：

超声不一定能满意地显示，因胃肠道内气体掩盖其深部脓肿，对无胃肠道掩盖的较大腹内脓肿可用超声定性定位，在超声探头指引下穿刺，置引流管。

7）其他：

卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠内出血，彩超扫描均可用作诊断工具。彩超检查可诊断肾盂积水、肾结石。超声作为穿刺的定位工具在20世纪60年代已经使用，随着实时彩超及其附件即穿刺探头的出现，使超声引导下穿刺技术达到了新的高度，穿刺命中率高，并发症少，应用范围广，在外科急腹症中可运用于肝脓肿、膈下脓肿、腹腔脓肿的穿刺诊断和治疗，也可用于阻塞性黄疸肝内胆管穿刺诊断和引流。

（4）CT和MRI检查：

大部分急腹症经过一般检查、X线片以及超声检查之后，可以确诊，并能够依此决策治疗。但是，由于超声检查结果的描述不可避免的带有一定程度主检医师的主观性，使其结果的客观性受到影响，特别是需要对患者做出是否实施有创治疗的决定时，临床上往往需要进行CT扫描，CT对早期急性坏死性胰腺炎和胰腺脓肿的诊断具重要价值。CT不仅能清楚显示胰腺各部位的坏死和脓肿，还能显示坏死扩散范围。严重的坏死性胰腺炎，除胰腺可发生广泛或全部坏死外，胰周间隙、小网膜、结肠和小肠系膜根部，腹膜后甚至肾周围间隙前后均可发生广泛坏死，对于评价急性坏死性胰腺炎及其并发症，CT远较B超检查优越。CT检查可指导手术时机和范围，并可观察治疗结果。CT诊断腹腔脓肿正确率达90%，不仅能确定脓肿部位、范围，还可确定其与周围脏器的关系，尤其适用于肥胖、肠腔积气和伤口放置引流物的患者。CT可用于肝、胆、胰等疾病诊断，通过计算机合成技术，如快速平扫CT（rapidunenhancedcomputedtomography，RUCT）、高质量CT三维重建技术（threedimensional，3D）等，还可以利用fly around和fly through技术，分别显示胆道的内景和外观。CT三维重建技术可以把肠管、胆道系统、血管、输尿管等管道系统，模拟重建，可更加直观地显现出病变的部位、程度，由此可以判断病变与急腹症的关系，不仅对急腹症的诊断有决定性价值，而且对疾病的治疗也有重要意义。MRI可以合成MRCP（磁共振胰胆管成像）和腹腔血管三维成像。目前，以彩色超声、CT为代表的影像诊断技术广泛应用于急腹症的病因诊断和病情评估，其最大优势在于可帮助外科医师在急腹症发病的较早阶段明确病因。

（5）内镜检查：

对于消化道出血患者，内镜检查是常用的方法，胃镜、结肠镜检可发现上消化道、结肠出血原因和部位，并可通过内镜治疗疾病；经十二指肠镜检作逆行胰胆管造影（ERCP）可直接观察十二指肠及乳头病理变化，作逆行胰胆管造影诊断胆管胰腺疾病，还可用电刀切开奥狄括约肌、取除胆管下端结石。

（6）诊断性穿刺：

包括腹腔穿刺和阴道后穹隆穿刺，虽然为一侵入性诊断方法，但对于急腹症尤其是闭合性腹部外伤诊断疑难病例具有重要诊断价值。

1）适应证：

对诊断不确切的急腹症可采用腹腔穿刺方法诊断，对疑有异位妊娠内出血或盆腔脓肿已婚妇女可采用阴道后穹隆穿刺诊断。这尤其适用于小儿、老年、精神状态不正常者、昏迷患者或病史不清楚的疑难诊断者。但不适用于严重腹胀、肠梗阻患者。

2）操作方法：

腹腔诊断性穿刺时先让患者排空膀胱后向拟穿刺侧-侧卧5分钟，可取左、右麦氏点或脐孔水平的腹直肌旁做穿刺进针点。消毒皮肤、铺巾后，在局麻（或不用局麻）下用18号针头接10～20ml注射器，垂直进针刺入腹腔，缓慢推进，当针头突破腹膜时，患者有疼痛感，针尖突然松脱感，再将针头推进少许，轻轻抽吸针筒，当抽得液体即使量少也有价值；如无液体抽得，可略变换针头方向再抽吸，如果仍无液体抽得，可改用灌洗办法，即改换较粗针头进腹，插入前端有2～3个侧孔的细塑料管，腹腔内灌注100～200ml灭菌等渗盐水，稍等片刻再抽吸出灌入液体，送镜检。阴道后穹隆穿刺可在阴道扩张器显露下，用子宫颈钳向上外方牵拉子宫颈后唇，即可显露隆起的阴道后穹隆，用细长针头正中点穿刺抽吸。必要时可重复穿刺。

3）腹腔穿刺液的判定：

根据腹腔内液体的颜色、气味和大体形态等特点，常可推知病变的部位和性质。穿刺液应送涂片显微镜检，检查红、白细胞、食物残渣和细菌，并作细菌培养加药敏，有条件的加作厌氧菌培养。一般情况下，如腹腔内有血液，多为肝、脾、胰腺等实质性脏器破裂，有时腹膜后血肿也可抽得不凝固的血液。如液体内含有食物残渣，常表示为胃或十二指肠溃疡穿孔。如液体为粪样，则说明下消化道破裂。具有粪臭味的脓性液体，常为阑尾炎穿孔或末段回肠、结肠穿孔。如为无色的脓性液，而在腹腔内又未发现感染病灶时，可能为原发性腹膜炎。如液体中混有胆汁，多为胆囊、胆管或十二指肠穿孔。具体概括如下：无味脓性液体有急性阑尾炎、急性输卵管炎、化脓性肠系膜淋巴结炎、梅克尔憩室炎和急性原发性腹膜炎；具有臭味的脓性液体有阑尾炎穿孔、憩室炎穿孔，结肠或回肠末端穿孔；无损伤情况下胆汁样液体有十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、胆管穿孔、原发性胆汁性腹膜炎；无损伤情况下血性液体有绞窄性肠梗阻、急性出血性胰腺炎、大网膜或卵巢囊肿蒂扭转；血液有肝、脾、胰腺或肠系膜损伤、异位妊娠破裂、卵巢滤泡或黄体破裂；咖啡色液体有乙状结肠扭转、卵巢巧克力囊肿破裂和阿米巴脓肿破裂；清晰草绿色液体有单纯性肠梗阻。

（7）腹腔镜：

腹腔镜技术用于腹部疾病的诊断已经有近百年的历史，20世纪末这一技术开始被应用到治疗方面，电视腹腔镜的出现明显地提高了诊断和治疗水平。传统的急诊开腹探查手术需要患者有腹膜炎指征，但急诊腹腔镜检查不需要这一指征，既可以进一步证实此前的诊断，又可以对适当的病例实施腹腔镜手术治疗。腹腔镜技术用于急腹症最大的优点正是它不仅具有诊断意义，同时还可以进行及时和必要的治疗。

1）腹腔镜技术诊断外科急腹症适应证与禁忌证

①创伤性腹部急症对疑有腹腔内脏器损伤的腹部创伤患者进行剖腹探查往往有较高的阴性率，且与手术相关的并发症发生率亦较高。诊断性腹腔镜技术在此方面则有一定优势。创伤性腹部急症的腹腔镜探查适应证：a.腹部闭合性或开放性创伤后怀疑但未证实的腹腔内脏器损伤；b.腹部闭合性创伤后疑有腹腔内脏器损伤但初步检查无阳性发现者；c.腹部刺伤后证实或怀疑有内脏穿透伤；d.腹部枪伤怀疑有腹腔内损伤；e.开放性创伤位于胸腹部造成膈肌损伤；f.膈肌贯穿时为排除心脏损伤须行包开窗者。相对或绝对禁忌证包括：a.血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg（1mmHg））；b.具有明确的即刻剖腹探查指征者（如明显的腹膜炎、出血性休克等）；c.已明确腹腔内损伤须开腹手术者；d.后背贯穿伤高度怀疑伤及肠道者；e.术者缺乏腹腔镜手术经验。诊断性腹腔镜技术在预判创伤性腹部急症是否须进一步行开腹手术的敏感度、特异度和准确率均达75%～100%。

②非创伤性急腹症非创伤性急腹症的腹腔镜探查适应证：a.不明原因急性腹痛持续＜7天，经常规检查仍无法明确诊断者；b.不明原因腹痛患者如不再继续观察则可选择腹腔镜探查。绝对或相对禁忌证包括：a.有明确的即刻剖腹探查指征者，如肠梗阻、消化道穿孔或血流动力学不稳定；b.有腹部手术史、慢性腹痛、病理性肥胖、妊娠妇女、精神疾病等。一系列临床研究数据提示，腹腔镜探查诊断非创伤性急腹症的准确率为70%～99%。经腹腔镜诊断的患者中58%获得了治疗方案的改进。而诊断性腹腔镜用于非创伤性急腹症的手术相关并发症发生率为0%～24%，手术相关死亡率为0%～4.6%。死亡主要原因多与脓毒血症继发的多器官功能衰竭有关。

（8）数字减影血管造影术（DSA）：

DSA是目前诊断以急性出血为主要表现的急腹症最为有效的检查方法，一般认为出血速度≥0.5ml/min时DSA即可发现。DSA不仅对各种消化道出血优于其他检查，对明确引发急腹症的原发病的诊断也有决定性诊断价值。DSA检查需要价格昂贵的设备、熟练的操作技术和较高的即时诊断水平。在诊断消化道出血方面，最佳的检查时机是患者处在持续的活动性出血状态。发生较大出血时也是阳性检出的理想时机，此时患者往往进入休克或早期休克状态，一些临床医师常常不愿在此时进行DSA，担心DSA术中的生命危险。而此时在尚未明确诊断的前提下，无论盲目地紧急手术或是一味地进行保守性治疗都是不适当的，往往错失最佳抢救时机。

1.治疗原则

对于病情较轻，周身情况好的病人，首选中西医结合非手术治疗。凡病变严重、病情复杂及周身情况不佳者，均应在经过必要的术前准备后，及时采用手术或其他介入治疗。具体有以下三种情况：

（1）感染及中毒症状明显 已有休克或先兆休克表现的急腹症，如各种原因引起的腹膜炎，绞窄性肠梗阻等。

（2）难于用非手术疗法治愈者 如各种外疝及先天性畸形所引起的肠梗阻、肿瘤所致的各类急腹症、胆囊结石引起的梗阻性或坏疽性胆囊炎，以及胆总管下端结石引起的梗阻性梗阻性黄疸及胆道感染等。

（3）反复发作者 局部病变虽不严重，但由于反复发作，需经手术切除病变以防止复发者。如复发性阑尾炎、反复发作的胆囊结石等。

2.具体措施

（1）体液疗法 应根据病史、体检、化验室检查及出入量记录，对液体及电解质失衡情况作出初步评估，及时补充日需要量及额外丢失量，并继续调整病期失衡量。

（2）胃肠减压 进行胃肠减压是治疗重症急腹症的措施之一。

（3）抗生素的应用 炎症进展快，病情重，需尽快采取有效措施阻止病情恶化者，可抗生素与中药并用；对于准备进行手术治疗的病人，可早期开始使用抗生素，手术后一般应常规使用。

（4）激素及其他药物的应用 在急腹症的治疗中，肾上腺皮质激素主要用于：①并发感染性休克的炎性急腹症的抢救；②在阑尾脓肿或阑尾炎腹膜炎后期，对于形成的条索及硬结，给予小剂量激素；③对于某些与自身免疫疾病有关的急腹症，如硬化性胆管炎及Crohn病等，在急性症状控制后，使用激素以期控制其病情的发展。