72人死亡、416人受伤……

4月28日4时41分，一场近十年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故在瞬间发生，给国家和人民生命财产安全造成重大损失，举国震惊。

在伤员得到及时救治，胶济线恢复通车后，4月29日10时，国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立，标志着这起事故调查处理工作全面展开。

随着调查的深入和对原因的追踪，人们发现，这是一场本来可以避免、不该发生的事故。这场事故的发生令人痛心、教训深刻。

时速131公里的代价

28日上午，赶到事故现场的新华社记者看到，朝济南行驶方向的铁路下方横七竖八地倾覆着近十节车厢。现场一片狼籍，有几节车厢被巨大的撞击力几乎拧成了麻花。“通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”一天之后，国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起如此痛心表示。

国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。据他介绍，从初步掌握情况看，北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。

“通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。”29日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说，28日凌晨，这列车第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。

一场特大灾难事故随即发生……事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车基本严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。

不可忽视的深层内因

很多事故的发生，看似偶然，但除去其中少数确由“天灾”的因素之外，实际大多可归为“人祸”。

“这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”济南铁路局一位负责运输管理的工程师说，这需要认真加以反思。

按照国际航空领域事故遵循的“海恩法则”，一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆,每个征兆背后还会有300起事故苗头。遵此分析，如果失误只停留在表象，而不重视对“事故征兆”和“事故苗头”进行排查。那么，这些未被发现的征兆和苗头，就成为下一次重大事故的隐患。

就此次列车相撞的原因，现场负责调查指挥的国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。

新任济南铁路局局长耿志修29日坦承，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。

据介绍，济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。

文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……

一场特大事故就这样在错误不断累积中不可避免地发生了。

痛定思痛，举一反三

悲剧发生，教训惨痛。

对这起事故的查处，国务院事故调查组表示，要在进一步查明事故发生经过、原因、人员伤亡、经济损失等情况的基础上，认定事故的直接责任、主要责任、重要责任和领导责任，依据有关的法律规定，严肃追究事故相关责任人的责任。

按照部署，事故调查组还要总结事故教训，提出有针对性和可操作性的防范整改措施。

“不放过任何一个环节、不放过任何一个细节。”国务院事故调查组组长、安监总局局长王君表示，要通过查阅原始资料、现场勘察、实物检测、检查列车监控记录装置、询问当事人、走访相关人员、专家论证等方式，把情况搞清楚、搞准、摸实。

他着重指出，要深刻吸取事故教训，认真查找导致事故发生的深层次原因，完善工作机制，加强薄弱环节安全监管，确保铁路运输安全。

“当前安全生产虽然总体趋于稳定态势，但是形势并不乐观。这次事故发生，再次为我们敲响警钟，安全生产一刻也不能放松。”事故调查组副组长、监察部副部长郝明金说，要举一反三，防止类似事故再度发生。

这次事故在铁路行业内部引起了极大震动，不少铁路职工在接受记者采访时表示，这起事故令人痛心，教训极其惨痛，今后要一丝不苟地做好安全工作。

“这起事故伤亡、损失巨大，影响极坏。作为铁路主管部门，作为铁道部领导成员之一，我深感内疚和痛心。”铁道部副部长彭开宙说。

目前，铁道部党组已对原济南铁路局有关领导进行免职审查。在29日5时召开的全国铁路电视电话会议上，铁道部决定，从现在起开展为期4个月的安全生产大反思大检查活动。全国铁路系统要深刻吸取事故教训，举一反三，查领导、查管理、查设备，查作业，并且要把管理和领导作为反思检查整改的重点。

惨痛事故，令人扼腕叹息。安全生产，须警钟长鸣。

据“国务院‘4·28’胶济铁路特别重大事故调查组”调查的初步结论，此次事故的直接原因是T195次列车超速行驶。

事发地点是一条为了修建胶济客运专线而修建的临时便线上的一个弯度较大的拐弯。该处限速为80km/h，而当时T195次的速度则达到了131km/h。当T195次高速过弯时，机车后面的第9至17位车辆由于离心力过大而脱线，被甩到了外侧的上行线路上。而此时5034次恰好经过，由于距离太近未能停车，从而导致机车与T195次车辆发生碰撞，第1至5位车辆脱线倾覆。

据报道，一般机车在行驶时，都需要一张含有调度命令的IC卡，该卡内部存储有地点限速等运行数据。若机车运行速度超过IC卡内记录的该地区限速，则系统自动发出减速指令。济南铁路局4月23日曾印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80km的内容。但在4月26日，该局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80km的调度命令，但该命令没有发给T195次列车。王村站值班员和机车司机也没有尽到车机联控和认真瞭望的责任，从而导致事故的发生。

在一份在专业铁路社区上披露的铁道部电报称，铁道部对事故原因的初步分析是：

1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运器数据，取消了限速条件。

2.济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293+780--k290+784处限速80km/h的4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。

3.王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。同时，北京局在没有接到154号文件、也未确认限速条件的情况下，就盲目修改运器芯片；机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理立即作出重要指示，要求全力抢救伤员，妥善处理善后，查明事故原因，尽快恢复铁路正常运输秩序。中共中央政治局委员、国务院副总理张德江2008年4月28日上午紧急赶赴事故现场，指导救援和善后工作，并到医院看望慰问伤员。

根据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》第三十三条的规定，事故造成铁路旅客人身伤亡和自带行李损失的，铁路运输企业对每名铁路旅客人身伤亡的赔偿责任限额为人民币15万元，对每名铁路旅客自带行李损失的赔偿责任限额为人民币2,000元。火车票亦含有最高赔偿额度2万元的保险。所以旅客可获得的赔偿共计人民币17.2万元。也有消息称遇难者可获得20万元的赔偿，伤者未定。此消息未得到官方证实。

事故中受伤的4名法籍人士，已在事发后被紧急转入中国最好的医院之一的北京协和医院治疗。北京协和医院组织了包括营养科、医疗心理科等几乎所有科室的专家为患者进行大会诊，中华人民共和国卫生部副部长刘谦亲自前去看望并送上鲜花，并承诺将全力为其提供最好的治疗。受伤的4名法籍人士除1人重伤外均为轻伤，而更多受伤更为严重的中国籍旅客则是在当地条件相对简陋的医院里接受治疗。部分民众对于政府对外籍人士提供超国民待遇表示不满。[9]2009年5月7日，造成此次事故的六名相关责任人，在济南铁路运输法院受审。6名被告中郭吉光为原济南铁路局主管运输的副局长，其他5名被告分别为2名调度员、1名车站值班员、1名车站助理值班员和1名火车司机。

2009年5月26日，国务院对此次安全事故的调查处理报告作出批复，共37名事故责任人受到追究。济南铁路局常务副局长、局党委常委郭吉光等6名事故责任人被依法追究刑事责任，另外31名相关责任人受到处分，给予时任济南铁路局局长陈功行政撤职、撤销党内职务处分，给予时任济局党委书记柴铁民撤销党内职务处分，给予铁道部副部长胡亚东记大过处分，给予铁道部部长刘志军记过处分。

2009年12月3日，法院做出宣判：原北京机务段机车司机李振江、原王村站助理值班员崔和光、原王村站值班员张法胜、原济南铁路局调度所列车调度员蒲晓军、原济南铁路局调度所施工调度员郑日成、原济南铁路局副局长郭吉光身为铁路职工，违反铁路规章制度，导致发生特别重大交通事故，后果特别严重，均构成铁路运营安全事故罪。法院根据各被告人在事故中的责任，判处李振江有期徒刑4年6个月；判处崔和光有期徒刑4年；判处张法胜有期徒刑3年6个月；判处蒲晓军有期徒刑3年，缓刑5年；判处郑日成有期徒刑3年；判处郭吉光有期徒刑3年，缓刑3年。

全长384公里，是连接济南、青岛两大城市，横贯山东的运输大动脉，是青岛、烟台等港口的重要疏港通道。

2008年1月23日20时48分，北京开往四方（青岛）的D59次动车组列车，运行至济南铁路局管内胶济线安丘至昌邑间时，发生重大路外交通事故，造成18人死亡，9人受伤。

据初步调查，事故发生地点是计划于当日22时至次日1时30分进行线路拨接作业的处所。按施工方案，当日21时起施工范围内列车限速每小时45公里运行，此时，施工作业人员方能进入工点进行施工准备。但中铁十六局部分施工人员提前于20时40分左右擅自强行进入作业区线路，正常运行的D59次动车组列车通过时与之相撞，导致人员伤亡。

主要原因

国务院“4·28”胶济铁路特大交通安全事故调查组，2008年4月29日上午在山东淄博成立，国家安监总局局长王君任调查组组长。事故调查组认为，胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故，济南铁路局在这次事故中暴露出两点突出问题：一是用文件代替限速调度指令，二是漏发临时限速指令，从而造成事发列车（北京开往青岛的T195次旅客列车）在限速80公里的路段上实际时速居然达到了131公里，每小时超速51公里、60%，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题；反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞。

调度命令传递混乱

济南铁路局2008年4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。

这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，2008年4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。

济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，2008年4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

部分遇难者名单：

胶济铁路旅客列车相撞事故发生后，山东省淄博市启用了34家救助站、130辆次救护车参与抢救工作，在现场救治的医疗专家、医护人员有700多人。目前，共有19家医院收治受伤人员。

此外，根据我们得到的最新消息，目前，事故遇难人员的遗体已全部送往殡仪馆。淄博市组织了1500多人的事故伤亡人员安置小组，每5人一组，落实到每个伤亡人员，做好接待安抚工作。

来自“4·28”胶济铁路特别重大交通事故善后处理领导小组的最新消息，截至2008年5月3日18时，已有16名遇难者遗体火化。

几天来，按照山东省委、省政府的统一指挥部署，已先后有177名伤员转出淄博市继续治疗。同时，有63名轻伤旅客相继出院。截至5月3日18时，还有176名伤员在淄博市18家医院接受治疗，其中，轻伤141人，重伤35人。

在积极救治伤员的同时，淄博市组织50余名刑侦技术人员，分成12个小组，专门负责遇难人员遗体妥善安置和身份确认。到5月2日20时，72名遇难者身份得到确认，遇难者家属对遗体全部认领。

T195次是新型空调特快旅客列车，乘务隶属于济南铁路局青岛客运段，是六列“帆船之都·青岛”奥运宣传列车之一，并注册了“海之情”服务类商标。事发时该车由北京铁路局北京机务段所属的韶山9型0182号电力机车牵引。

T195次北京站发车时间为22:50，终到青岛四方站时间为次日07:24，到达淄博站的时间为次日04:19。事故发生时列车已至少晚点20分钟。

T195次采用25K车底，全车编组17辆，车底隶属济南铁路局济南车辆段青岛运用车间，事故后至少有9辆报废。编组为：

本务机车在事故中并未受到任何损坏。

5034次是一列普通旅客快车，乘务隶属于上海铁路局南京客运段徐州客运车间。车底采用22B混25B车底，全车编组19辆，隶属上海铁路局合肥车辆段徐州运用车间。

5034次烟台站发车时间为21:50，终到徐州站时间为次日09:48，到达淄博站的时间为次日03:52。事发时该车晚点约10—15分钟。

出事时5034次由东风11型内燃机车（DF11）牵引，机车编号为DF11-0400，原隶属济南铁路局济南机务段，事故后报废拆解。

英国金融时报认为，该起事故暴露出中国的铁路系统亟需升级，但是资金不足是其面临的主要问题。

光明网发表评论指出“一条铁路线，在三、四个月的时间内，发生两次重大人为安全事故，绝不是偶然的，是管理存在重大漏洞所致，是安全制度不落实所致。”

新华社认为该事故的发生是“基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实”导致的。