更新时间:2024-07-28 08:29
1997年5月8日,执行重庆至深圳CZ3456航班飞行任务的中国南方航空有限公司深圳公司波音737—300型B-2925号飞机,在着陆过程中失事。机上旅客65人,死亡33人(包括重庆某报社的一名女记者),空勤组9人,死亡2人。
3456号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场;
21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近;
21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”;
21:18:07机组报告“已建立盲降”;
21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常;
21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示;
21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。塔台告诉已让其它飞机避让;
21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让;
21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”;
21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。
1. 第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。
从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。
2. 飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。
飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线左侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
型号:B737-300B
注册号:B-2925
出厂序号:27288
出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457.53小时。
适航证号:AC0783
国籍登记证号:NR0940
电台执照号:95—477
型号:CFM-56-3CI
制造厂:CFMI公司
序号:左857792右857794
截至1997年5月7日,左发飞行8457.53小时,右发飞行8457.53小时。
适航指令:截至1997年5月7日,完成所有适航指令。
时控件控制:全部时控件
均在有效期使用期限内,无超寿使用件。
保留项目:截至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。
飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。
机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。
机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。
发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。
右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。
前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。
通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。
本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。
根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。
据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。
(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。
(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。
(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有炸药残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。
(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。
机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738.08小时,其中报务员时间9084.51小时,驾驶员时间3654.12小时。
所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52.14小时)
现飞机型:波音737-300型飞行3482.04小时(单飞22小时)
1996年12月29日技术检查合格。
副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537.01小时,其中机械员时间11203.25小时,驾驶员时间4334.36小时。
所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)
现飞机型:波音737-300型飞行4158.36小时(单飞88小时)
1996年12月25日技术检查合格。
观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179.53小时,在波音737-300型上只进行了123.43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。
林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;
孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;
肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;
机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。
天气和通信、导航
深圳航站天气预报:1997年5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
16:40发出危险天气“机场警报”:
由于受锋前雷雨的影响,我区域内晚上到上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。
16:50发出了订正天气预报:
170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
18:00发出危险天气“机场警报”:
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。
21:00天气实况:
290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。
21:33特选天气报告:
240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。
通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。
这是南航3456空难的黑匣子录音内容。本内容是直接根据录音得到,并非参考百科。
-一千…八,行了(地面通话,不清楚具体谁和谁)
-嘟——(进近台通信接通)
副驾驶:放轮儿!
-滴——滴——滴——(起落架放下警告)
进近台:这样你马上降到1500
副驾驶:嗯现在已经降到1500
观察员:(这句听不清)我现在在,目视,目视能见
进近台:注意点,你的前面有一个飞机比较近
观察员:啊好的
机长:好,航道截获
进近台:哎呀(这句听不清),你现在在云里看不见对吧?
观察员:啊对啊
进近台:北面其实天气可以
---进近台和驾驶舱混乱讲话,听不清---
-吱嘎!吱嘎!吱嘎!(解除自动驾驶提示)
进近台:打一个电,呃,三洞八
副驾驶:三洞八
进近台:三洞八,两千,两千零一的高度可以吧(后半句听不清)
副驾驶:来都检查一下!都,都检查
---一些地面通话---
观察员:呃由于天气不好我请求下降高度
进近台:你现在降不了,1500的高度
观察员:1400可以吗
副驾驶:(背景中)……这舱门开锁,要……
进近台:1400不行,你现在航向准备飞多少?
副驾驶:(背景中)……30!
机长:30!
观察员:现在航向,三洞五(305),方向幺五洞(150),我看前面那零零(应该是个地点,实在听不清是什么)上空那个天气不好
副驾驶:注意姿态吼
机长:没问题
进近台:你现在马上降到900
观察员:哦,他说要下900
机长:3456建立盲降!
进近台:3456联系塔台,1855再见
副驾驶:注意高度!
机长:黄田,3456建立盲降
塔台:OK,雨比较大
---几秒寂静,只有雨声---
机长:黄田,3456
塔台:请讲
机长:我现在建立盲降了
塔台:看好航向,地面330度风有两米
机长:好嘞
副驾驶:航向选择3
机长:3
塔台:3456决断高度60米,不行拉起复飞
机长:我这儿看不见能见
塔台:(应该是对其他飞机讲的)呃飞机不太好检查一下吧
机长:灯晚点放啊
副驾驶:好嘞!
副驾驶:油门预位
机长:油门预位
副驾驶:100,138
机长:引进灯,正前方
机长:你先不要看外面!
机长:雨很大啊
副驾驶:对
机长:3456看到引进灯
塔台:检查好可以着陆,现在地面330度风两米
机长:好嘞
副驾驶:决断高度!落地了啊,看到跑道灯
机长:化雨剂浇一下,一会啊
观察员:好,我现在给你按了
机长:保持下滑道太低
副驾驶:保持下滑道太低
-Glide Slope!Glide Slope!(地面迫近警告系统发出离开下滑道报警)
副驾驶:注意速度!注意速度!
机长:速度没事儿,大一点没事儿
副驾驶:偏左一点
机长:不要,不要轻易收油门啊
副驾驶:好嘞
机长:带着点带着点(杆),带住带住带住带住
-咔!(第一次触地)滴,滴(超过过载,主警告鸣响)
-咔!(第二次触地)滴(超过过载,主警告鸣响)
-咔!(第三次触地)
机长:复飞复飞!加油门复飞!
副驾驶:不行!
机长:加油门!
-砰!(第四次触地)
机长:加油门,加油门!复飞!加油门!
-砰!哗啦哗啦(第五次触地,结构损坏)
-滴,滴,滴,滴,滴,滴……(结构损坏,主警告持续鸣响)
机长:襟翼15啊
副驾驶:15
副驾驶:操纵杆上失去重量了!
机长:啊?
副驾驶:杆失去操纵了
副驾驶:正上升!收轮儿!
(机长一通操作)
机长:收不起来了
副驾驶:收不起来了吧?
观察员:速度也没有了
机长:不要不要,不要上升,不要上升太快!略微紧一点,略微紧一点
---几秒寂静,只有主警告在响---
---地面一些通话,主警告太响听不清---
副驾驶:白忙了是不是?!
观察员:轮儿也收不起来是吧
机长:收不起来了,别着急别着急,别着急,啊!
观察员:外面雨太大这,看不到地面!
机长:上升。上,上升。上升。上升一点儿,上升一点儿
副驾驶:再按一下不亮了!
观察员:杆上失去操纵了
---地面一些通话,主警告太响听不清---
副驾驶:警报灯一直在响
机长:这儿怎么那么轻呢,喇叭在响,清理一下喇叭
-嘟——(塔台通信接通)
机长:先上升,上升至1200啊
观察员:好嘞
副驾驶:怎么杆那么轻捏?
观察员:杆失去操纵了(是问句还是陈述句不得而知)
机长:不要上升太大,不要上升太大!
机长:呃,3456复飞了
塔台:3456,黄田
机长:3456复飞了
塔台:你是3456对吧
机长:你大点儿声音
塔台:你是不是3456?
机长:这是3456
副驾驶:转过来反向落地算了!
塔台:你应答机,打开应答机识别一下,我现在看不到你
副驾驶:转过来反向落地怎么样?
机长:现在不行啊,雨太大。现在先上1200,上升1200,上升1200
副驾驶:(主警告太响听不清)这这这,这不行啊这
机长:你看一下我的位置,3456啊
塔台:你应答机还没打开,注意识别一下
机长:我现在在识别
塔台:你那边天气(也可能是“电器”,主警告太响听不准确)没什么影响吧
机长:现在供电是好的
副驾驶:我转过来吧!
机长:往哪儿转呐?
观察员:往右,右转,右转是什么呀右转?
副驾驶:左转吧!
机长:左转天气不好啊
副驾驶:没问题
塔台:你现在在什么位置
机长:我现在过了沙田路准备左转,看一下我的位置,用你雷达看一下
塔台:我雷达看不到你方向位置!
机长:呃我现在在左转保持三边呢
副驾驶:真难复飞!我弄不起来
塔台:你现在高度多少
机长:我现在高度幺两保持
塔台:幺两保持对吧
机长:对的
塔台:呃你…
---几秒寂静,只有主警告在响---
-……塔台报幺三洞……(地面通话,主警告太响听不清)
进近台:3456,深圳地面
机长:知道,3456
进近台:跟我说你现在位置
机长:我现在在转向三边的位置,你让其他飞机避让我一下
进近台:我现在没有办法避让你!现在我们有一架飞机距离接地点14公里,高度六百米
副驾驶:告诉他我们有紧急情况!我们有紧急情况!
机长:现在我有紧急情况了,我有紧急情况,你让他们避让我
副驾驶:刹车…刹车倒是挺好
-……看好航线(地面通话,主警告太响听不清)
-明白(地面通话)
观察员:调111.3
副驾驶:啊,111.3是吧
观察员:对
副驾驶:哪个调111啊
观察员:航向频率
副驾驶:好好好
塔台:3456,黄田
机长:知道
塔台:注意南边有打雷呢,南边打雷,注意看下天气
-pull up!(地面迫近警告系统报警)
机长:别下降,别下降了啊
-Windshear!(地面迫近警告系统,风切变警告)
机长:呃你让其他飞机避让我,我现在有紧急情况,我现在飞机在警告啊,你让其他飞机避让我
塔台:我现在已经让飞机避让你了,你现在在三边对吧
机长:对对,我现在看着在三边位置
塔台:你注意DME多少?
机长:现在DME…DME六海里
副驾驶:调111.3对吧
观察员:对
副驾驶:待会转过来就好,天气要好就下得去(主警告太响,这句听不太清楚)
机长:现在外边下大雨吗?
机长:哦那儿是跑道
副驾驶:刹车要不要重新选一下?
观察员:要不要再转一圈
机长:呃黄田3456,你让其他飞机都避让我,我现在的话有紧急情况
进近台:我现在已经通知飞机避让了
副驾驶:我估计要失去操纵了
---地面通话,主警告太响听不清---
塔台:你现在三百米对吧
副驾驶:返航后要消防车救护车!
塔台:你看好了检查可以着陆,地面静风(地面通话)
进近台:明白(地面通话)
塔台:……有其他飞机占用……(地面通话,主警告太响听不清)
进近台:好明白了(地面通话)
---此时主警告停止鸣响---
机长:呃3456请求落地以后消防车,救护车
塔台:明白了,我现在已经通知了。避让你的话都通知了,你正常落
机长:好的,我现在再转一圈,转过来准备落地,向,向南落地
塔台:向南落地呀?!
机长:你现在告我在什么位置啊?
塔台:3456你在什么位置?我现在不知道你,你在什么位置?
机长:我现在高度1200,我在…
副驾驶:注意姿态,飞机啊
机长:等一下,我在…左转
机长:别下降了,别下,别下降了
塔台:现在,我现在让所有飞机都避让你了
机长:好嘞
---主警告重新开始鸣响---
塔台:这次准备向南落地,现在地面静风
机长:你给我报一下风向风速
塔台:(大声)现在地面静风
机长:啊,明白
塔台:……可以着陆(地面通话,主警告太响听不清)
-可以落地,明白(不知道是什么地面单位,可能是进近台)
机长:我估…
---此时黑匣子录音停顿两秒,仅为卡顿,并不是记录缺失,因为停顿前后声音可以连起来---
机长:…估计起落架可能够呛,注意点好不好
副驾驶:好好
副驾驶:……刹车要不要重选一下……(主警告太响听不清)
---几秒寂静,只有主警告在响---
机长:呃,你现在是,别开这个!别开这个!!
塔台:我已经让飞机都避让你了,没有其他飞机了,你现在正常落,两边跑道都开着
副驾驶:我现在不知道自己的位置了!
机长:看导航台吧
塔台:3456落地的话,前面右转,动作快点
机长:这个位置差不多
副驾驶:前方那是跑道是吧?
观察员:我看到跑道了
机长:你帮着看着跑道
---地面或地面和其他飞机的通话,主警告太响听不清---
副驾驶:看到跑道了!
观察员:看到了!
副驾驶:正常落地了啊
机长:好的
塔台:3456,黄田
机长:听到
塔台:你降落你可以用3……用15号跑道
机长:好的,我看到跑道了,我准备落地了
塔台:南边多云块儿,五边有雨比较大
机长:明白,我准备落地了
塔台:你现在在什么位置?
机长:我转五边了
男乘务长:情况怎么样?
机长:呃情况不太妙啊。落地以后啊不行的话准备紧急撤离
男乘务长:噢行,还有什么事吗?
机长:没有了,准备还有一分钟落地了
---此时主警告停止鸣响---
副驾驶:注意高度速度
副驾驶:等会注意点,等会儿……
副驾驶:高度高了吧?都到跑道头了现在
副驾驶:高度高了,收…油…门
-sink rate!sink rate!pull up!pull up!pull up!(地面迫近警告系统发出下降率过高警告)
副驾驶:拉着!
机长&副驾驶:拉着拉着!
-pull up!(地面迫近警告系统,下降率过高警告)
机长:拉拉拉拉拉!
副驾驶:下降率太高啦!!!
-砰!(飞机撞地)
-呼——(飞机拖滑)
---撞地15秒后,黑匣子录音停止---
(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。
(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。
据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能靠看跑道灯的接近率来控制飞机。
(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。
(1)3456号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。
(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。
高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至+1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9.3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。
飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。
(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。
(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程度的情况下复飞。
由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。
(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。
飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:
1. 机组作风涣散,违章飞行
本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。
南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低
在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。
经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
3. 安全管理不严,领导干部失职
南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。
4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力
南方航空公司安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。